喉水肿、小结、息肉医案（谭敬书、李凡成医案）

例1

胡某某，女，48岁，护士，1984年5月15日诊。自诉先一天晚上偶感寒邪，次日晨起后声音粗糙沙哑，发音困难，无咽喉疼痛。无明显周身不适，食纳尚可。平时血压偏高，形体胖，面色?白，常有背部寒冷如掌大。检查见咽部正常，声带微充血水肿，边缘淡紫，闭合尚可。舌淡胖，苔薄，脉沉细紧。证属阳虚，寒邪直中少阴，予温阳散寒，宣肺开窍，用麻黄附子细辛汤加减：麻黄10g，细辛3g，附片6g，石菖蒲6g，白术12g，白芍药15g，茯苓12g。三剂。每天1剂，水煎服，分二次服。服完第一剂后，声音已出，服完第二剂后声音清亮，未再服药。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

例2

吴某某，女，44岁，干部，1984年7月28日初诊。患者声嘶月余。一月前因连食冰棍三支、冰水一杯而出现喉中不适，并逐渐声嘶。经服用强力霉素、维生素Ｃ及中药清火开音之剂等，症情反转重。来诊时语声沙哑，喉头发紧，咯痰黄稠难出，口和不渴。

检查：声带水肿，边缘色红。舌淡胖而有齿痕，苔微黄，脉浮紧。诊为喉炎，伴声带充血水肿。此为寒凉冰伏，肺气不宣，久郁化热，客于声门。

治疗：拟散寒清热，宣肺开音。方用麻杏石甘汤加味：麻黄、细辛、酒大黄各3g，杏仁、瓜蒌、茯苓各10g，生石膏20g（先煎），甘草5g。三剂，

二诊：头煎药后，喉紧即减，尽服三剂，语音渐得清晰，惟感胸闷，喉痒，咯痰转白。舌淡红稍胖，苔微黄，脉缓无力。寒热渐解，声户初开，然病久络脉不畅，水湿不运，痰浊未化。拟理气化痰，宣肺开音为主：杏仁、法半夏、茯苓、瓜蒌、桔梗、黄芩各10g，细辛2g，陈皮、蝉蜕、炙甘草各5g。续服三剂，语声清朗。检查声带，见充血水肿均消失。原方去细辛、瓜蒌、黄芩，调治三剂而愈。

按：第一例患者虽为感寒，但平时即有阳虚体质与形证，故从寒邪直中少阴论治，治疗及时，故两剂而痊。第二例声音嘶哑起于冷饮，致寒客肺胃，殃及声户。初起若以散寒温经，助阳解表为治，服麻黄细辛之剂，当可奏效。惜前医未识其理，迭投寒凉之剂，冰伏外邪，致声嘶转重，缠绵不解。据喉头发紧，口和不渴，脉浮紧等症，知寒邪未去；咯痰黄稠，舌苔微黄，又示肺经有热。辨证属客寒包热。喉内窥镜查见声带赤白相间，辨证亦为寒热夹杂之象。故以麻杏石甘汤加味疏表清里。方中麻黄、细辛温散寒邪，石膏、酒大黄清肺泄热，杏仁、瓜蒌、茯苓化痰除湿。方证相符，故一剂即知，三剂声嘶显减。二诊时寒热渐解，痰湿症状转为突出，药随证异，重在理气化痰，宣肺清热，更加蝉蜕一味以清肺开音。寒热除，痰湿化，肺气畅而声清音朗。

例3

朱某某，女，30岁，公汽售票员。1983年8月2日初诊。患者因声音嘶哑二月余前来就医。病缘工作时大声争吵引起，现觉喉内稍干而饮不多。

检查：声带前中1/3交界处有粟粒大小对称小结，色淡红，声带微充血，有痰涎黏附，活动可，声门闭合不全。舌淡，苔薄腻，脉细。诊为声带小结。此系痰瘀交阻，结聚声带。

治疗：拟活血化瘀，祛痰散结。方用桃红四物汤加减：桃仁、当归、川芎、赤芍药、牡丹皮、山慈菇、乌梅肉各10g，生牡蛎20g，红花、黄芩各6g，党参、昆布各12g。嘱注意禁声，少嗔勿怒。

二诊：服上方四剂后，自诉发音略有好转，查见声带小结如前。原方去川芎，加参须6g，海浮石10g。

三诊：连服上方二十剂，发音恢复正常，诉多言后仍觉发音费力。查见双侧声带小结消失，声带闭合良好。改拟四君子汤加蝉蜕5g，丹参8g，法半夏6g，续服五剂而愈。

按：声带小结之成，由脏腑虚损，水湿不化，血行不畅，聚而为痰瘀，滞留声户；或因高歌号呼，声带震伤，血溢络外，发为小结。治疗重在化痰散瘀，兼扶其本。对声带局部体征的辨证认识，可以认为，凡声带小结、息肉色白者，当属痰湿凝聚；色红者则多兼瘀血或瘀热。本例全身并无不适，故辨治重在局部，以桃红四物汤行气活血，加牡丹皮、黄芩以清局部瘀热。山慈菇，《本草正义》认为“散坚消结，化痰解毒，其力颇峻”。用之与生牡蛎、昆布等配伍，以增强化痰利湿，软坚散结之功。乌梅酸涩收敛，《神农本草经》谓能“去死肌、青黑痣，蚀恶肉”，故亦伍之。入党参一味，益气而使声带鼓动有力。此外，嘱患者注意休声，亦为本病痊愈之关键。

例4

陈某某，女，44岁，营业员，1984年10月3日初诊。患者声嘶五个月。咽喉干痛不适，如有物梗，周身乏力，纳差，头晕，小便多。

检查：咽喉无异常，左声带中1/3处广基息肉，色灰白，声带活动好，无明显充血。舌淡苔薄白，脉沉弱。诊为左侧声带息肉，证属脾肺气虚，运化输布失司，水湿痰浊结滞声带。

治疗：拟补中益气汤加减：炙黄芪15g，白术、党参、当归尾、瓜蒌各10g，陈皮、法半夏、升麻各6g，桃仁、诃子各8g，昆布15g，炙甘草5g。五剂。

以上方出入（曾先后用海浮石、僵蚕、苍术、红花、茯苓等）服用二十剂后，声音嘶哑大为好转，余症亦均改善。查见左声带广基息肉消失，仅边缘稍肥厚，无充血，舌淡红，苔薄白，脉弦。拟方：炙黄芪15g，党参、茯苓、海浮石、昆布、海藻各10g，法半夏、诃子各6g，红花3g，续服十剂后，发音清亮，查其双侧声带色白光滑，闭合良好。予补中益气丸善后，以巩固疗效。

按：声带息肉有有蒂与无蒂之分，有蒂之息肉根基狭小，血行不畅，药力难达病所，适于手术摘除。无蒂之息肉，手术摘除干净较难，操作不熟练，尚有损伤声带之虞，故以中药治疗较宜。本例声带息肉色灰白而不红，显系气虚水湿不得运化，挟痰浊客于声门所致。用药在投补中益气汤的同时，针对局部痰湿结滞，聚为息肉的病机，选加法半夏、瓜蒌、海浮石、昆布、海藻、僵蚕、茯苓等以除痰化湿，软坚散结。邪滞日久，必碍血行，故本例虽息肉不红，且血瘀血热之象尚不明显，亦兼入桃仁、红花等活血通络之品，以改善血运。入诃子者，意在敛肺开音。诸药相伍，达到肺脾气充，痰湿尽化，息肉消散之目的。

例5

郑某某，男，58岁，1990年5月14日诊。诉声嘶半年余，多言则咽干不适，讲话费力，声嘶加重。伴睡眠欠佳，纳一般，大便畅。

检查：间接喉镜下见左侧声带前中1/3处有透明息肉，如绿豆大小。舌质淡嫩有齿痕，苔黄腻，脉缓滑。诊为左侧声带息肉，证属脾气不足，痰湿凝聚。

治疗：拟健脾渗湿，祛痰散结。处方：党参15g，白术、茯苓、夏枯草、桃仁、藿香、诃子各10g，炙甘草5g，生苡仁、生牡蛎各30g，黄芩、浙贝母各12g，六剂。因有效，患者自行续服四十剂而声嘶痊愈。90年8月9日检查，见声带息肉消失。

按：声带息肉透明为水肿型息肉，水湿多责之于脾，舌质淡嫩有齿痕，苔黄腻，脉缓滑为脾气不足，兼痰湿之象，故用四君子汤加苡仁健脾渗湿而治本；夏枯草、生牡蛎、浙贝母软坚散结以治其标；久病入络，故用桃仁活血通络；舌苔黄腻故用黄芩、藿香清热化湿；诃子敛肺开音。标本兼症同治，故久服之良效。