鼻出血中医证治经验

鼻衄即鼻出血，是内、外（伤）、妇、儿、五官等多科疾病的常见症候之一。鼻出血的原因很多。全身性因素者，凡可引起动脉压和静脉压增高、凝血机制障碍或血管张力改变的全身性疾病，如急性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍或维生素缺乏，以及肝、肾等慢性疾病和风湿热、中毒、遗传性出血性毛细血管扩张症、内分泌失调等等，均可诱发鼻出血。局部因素者，如鼻和鼻窦的外伤、异物、急慢性炎症、鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦肿瘤等。临床上，严重的鼻腔出血往往由内科转诊而来，尤其多见于急性传染性、发热性疾病，以及血液病等。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

鼻衄之名出自隋?巢元方《诸病源候论》，而以《内经》最早论述鼻衄。《灵枢?．百病始生》认为衄的病理基础为“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。” 《内经》以降，历代医家对鼻衄病因病理的论述甚多，大致可以归纳为以下八个方面：

1、太阳病衄血：如汉?张仲景《伤寒论》说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”清?唐容川《血证论》说：“太阳之气外主皮毛，内合于肺，鼻又为肺之窍，欲治太阳之衄者，必以治肺为主......治肺即治太阳矣。法宜清肺火，疏利肺气。”

2、肝火：《素问?气厥论》说：“脾移热于肝，则为惊衄。”清?费伯雄《医醇?义》卷二说：“鼻衄之证，其平时肺气未伤，只因一时肝火蕴结，骤犯肺穴，火性炎上，逼血妄行，故血从鼻出。”

3、肺热：《素问?示从容论》说：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使，真藏坏决，经脉傍绝，五藏漏泄，不衄则呕。”历代对肺经受热致衄论述频多。

4、心火：《灵枢?邪气脏腑病形》说：心脉微涩为血溢。《金匮要略》有“心气不足，吐血衄血，泻心汤主之”的论述，对后世影响颇深。

5、阳明胃热：《素问?厥论》说：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄、呕血。”《伤寒论》说：“阳明病，脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。”汉?华佗《华氏中藏经》说：“胃中热，则鼻衄不止。”《素问玄机原病式?六气为病》说：“衄者，阳热怫郁，干于阳明，而上热甚则血妄行为鼻衄也。”明?张介宾《景岳全书》卷三十说：“衄血之由内热者，多在阳明经，治当以清降为主。”清?唐容川《血证论》卷二亦说：“鼻衄总是阳明燥气合邪所致。”

6、气虚：宋?杨士瀛《仁斋直指》说：“然亦有气虚夹寒，阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是尔。”故宋?朱佐《类编朱氏集验方》“止衄散”中重用黄芪，元?罗天益《卫生宝鉴》麦门冬饮子中，以麦门冬、当归、生地黄养阴血，以人参、黄芪益气摄血。

7、阴虚：隋?巢元方《诸病源候论》卷四说：“劳伤之人，血虚气逆，故衄。”元?朱震亨《局方发挥》说：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。”明?王伦《明医杂著》说：“色欲过度，损伤精血，必生阴虚火动之病......吐血衄血。”

8、阳虚：清?林佩琴《类证治裁》卷二说：“衄症多火迫血溢，亦有因阳虚致衄者。火亢则治宜清降，生地黄饮子、茜根散；阳虚则治宜温摄，理中汤、黑神散。”

辨证论治

临床上，鼻衄的基本病因病理大体上可以从三个方面来认识。一是因外感热病所引起的鼻衄，其病机多属肺热、胃热、心经热盛；二是因饮食、情志失调，脏腑郁热所致，脏腑病位主要在肺、胃、肝胆、心经等；三是因脏腑虚，以致阴虚火旺，血热妄行，或阳虚气弱，阴血失于固摄而鼻衄。当然，亦有病机相杂或其他病因病机者，如脾虚肺燥、外伤等等。

1、外感热病

外感热病所致的鼻衄，多见于热病中期，往往突然鼻中出血，量多如注，伴发热或高热，口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数。属肺热者，可伴咳嗽痰黄，咽喉肿痛，鼻塞涕黄浊等症；属胃热者，可伴大便秘结，口渴引饮；属心热者，可伴烦躁不安，小便短赤，甚则神昏。外感热病所致鼻衄的治法，当以清热凉血止血为要。

证属肺热者，用《医宗金鉴》黄芩汤加减，常用药物，黄芩、栀子、桑白皮、侧柏叶、连翘各10g，牡丹皮、麦门冬、赤芍药各15g，桔梗10g，白茅根30g，薄荷、荆芥、甘草各6g。

证属胃热者，方用调胃承气汤合犀角地黄汤加减。常用药物，水牛角屑6g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍药12g，栀子10g，麦门冬20g，白茅根30g，生大黄6g（泡服），芒硝6g（后下），生甘草6g。《汤液本草》说：“朱（肱）氏云，瘀血入里，若衄血吐血者，犀角地黄汤，乃阳明经圣药也。”方中牛角凉血解毒；生地黄、麦门冬清热凉血，生津止渴；牡丹皮、赤芍药凉血化瘀以止血；栀子泄火热之壅盛；白茅根既凉血止血，又能利小便以泄热；大黄、芒硝、甘草通俯泄；合用共奏清胃泻火，凉血止血之效。

证属心火炽盛者，方用泻心汤合犀角地黄汤，常用药物，水牛角屑6g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍药12g，黄芩、栀子10g，黄连4g，生大黄6g（泡服），小蓟10，白茅根30g，紫草20g。心烦不寐加栀子、莲心之类助清心安神，咽干舌燥加玄参、麦门冬、玉竹之类生津润燥，伴神昏谵语者配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类开窍醒神。

2、脏腑郁热

脏腑郁热所致的鼻衄，多表现为无任何先兆的突然鼻出血，伴小便黄，舌质红，苔黄，脉数。属肺经郁热者，可无明显全身其他症状可辨；属胃经郁热者，多伴大便干结，或有口臭；属肝胆郁热者，多伴口苦，急躁易怒，脉弦数。脏腑郁热所致鼻衄，内治之法，仍以清热凉血止血为要。

证属肺经郁热或胃经郁热者，主方参照上述外感热病所致鼻衄；或用自拟桑白皮饮，常用药物，桑白皮、地骨皮、黄芩各10g，麦门冬20g，白茅根30g，赤芍药15g，牡丹皮12g，通6g，甘草6g。口渴欲饮加花粉、玉竹养胃生津，大便秘结加生大黄泻火通便。

证属肝胆郁热者，方用龙胆泻肝汤，常用药物，黄芩、赤芍药、牡丹皮、栀子各10g，生地黄20g,紫草15g，白茅根30g，当归、柴胡各10g，甘草、木通各6g。方中紫草、白茅根、木通均能凉血止血，又能通利二便（紫草甘寒而通大便，白茅根、木通清热以利小便）以导热下行。肝火盛者，烦躁易怒，酌加羚羊角、代赭石之类清肝降逆；大便秘结，酌加大黄泻火通便；肝火灼阴或肝火灼肺，见咽喉或鼻腔干燥，舌质红少津，苔干，酌加青黛、玄参、白芍药、沙参之类以助育阴清热。

肝火鼻衄者，亦或用《医醇?义》豢龙汤加减。

3、脏腑虚损

脏腑虚损所致鼻衄，往往鼻衄时发，量不多而易止。全身症状不一定很明显，接诊时当仔细询问患者可能存在的某些症状，细察舌脉，以辨别证属郁热、阴虚、气虚、阳虚的不同，避免虚虚实实及南辕北辙之误。

证属阴虚者，或有鼻内干燥灼热，微痛微痒，鼻黏膜干红少津，鼻中隔前下方黏膜干燥糜烂结痂。伴五心烦热，易疲劳，小便黄，口舌干燥感，舌红少津，脉细数。治宜养阴清热，凉血止血，方用清?郑梅涧《重楼玉钥》养阴清肺汤，常用药物，生地黄20g，白茅根30g，旱莲草、麦门冬、玄参、赤芍药各15g，牡丹皮12g，薄荷、甘草各6g。伴口燥咽干引饮，心中嘈杂易饥而不欲食，舌质光剥少苔，脉细数等胃阴虚见证者，可加玉竹、石斛滋养胃阴；大便结者加何首乌、火麻仁之类润肠通便。

阴虚鼻衄，头晕眼花，耳鸣耳聋，健忘失眠，腰膝酸软，男子遗精，女子月经量少，乃肝肾亏损，用知柏地黄汤加减，常用药物，熟地黄30g，淮山药20g，山茱萸、牡丹皮各12g，泽泻、茯苓、白及、知母各10g，旱莲草、仙鹤草各15g，黄柏6g，阿胶10g（烊化）。待止衄后，再以滋肾壮水之剂调理。

证属脾虚肺燥者，尤多见于小儿。鼻衄量少时作，鼻腔多见有干燥性鼻炎体征。伴纳差，倦怠乏力，面色或萎黄不华，舌淡红，苔薄，脉缓弱。治宜益气健脾，清肺止衄。可用宋?朱佐《类编朱氏集验方》止衄散，常用药物，黄芪10g，白术8g，赤茯苓8g，赤芍药8g，当归5g，黄芩、桑白皮各6g，白茅根20g，神曲6g，陈皮6g，甘草5g。

证属脾虚统血失司，鼻衄常发，难以骤止，伴面色不华，少气懒言，神疲倦怠，夜寐不宁，心悸怔忡，食少便溏，舌淡苔白，脉缓弱。治宜健脾益气，摄血止衄。方用归脾汤，常用药物，黄芪30g，党参15g（或红参6g），白术、茯苓各12g，炙甘草6g，龙眼肉12g，酸枣仁10～20g，木香6g，当归10g，远志6g，阿胶10g（烊化），白及10g。

证属阳虚失摄，血液走泄者，鼻衄难以骤止，伴神疲乏力，肢凉畏寒，手足不温，小便清，舌质淡嫩，苔白，脉沉弱。治宜温阳摄血止衄。方用附子理中汤加减，常用药物，附片6g，党参15g，白术12g，炮姜炭6g，炙甘草10g。反复衄血，或已贫血者，加阿胶10g（烊化）。待止衄后，再以益气健脾之剂调理。

验方

桑白皮饮

组成：桑白皮10g 麦门冬20g 白茅根30g 赤芍药15g 牡丹皮12g 地骨皮10g 黄芩10g 木通6g 甘草6g

功能主治：清热泻肺，凉血止血。治鼻衄。

方解：方中桑白皮、黄芩以清火源；地骨皮、赤芍药、牡丹皮凉血行血，止血之妄行；白茅根凉血，乃止血要药；麦门冬养阴生津，以除燥热；甘草入诸经以清火邪，木通行经导下，以利上窍。

临证加减：若见鼻腔干燥、灼热感，小便黄，大便干结，舌质红胖，苔黄，脉缓有力或滑等肺胃郁热证者，酌加葛根、知母、大黄之类；兼口苦咽干，心烦易怒，舌质偏红，脉弦等肝胆郁热证者，加生地黄、牛膝、栀子、石决明、夏枯草之类；兼见鼻黏膜干红少津不润，舌质红少津或有裂纹，脉细数等阴虚燥热之证者，酌加生地黄、玄参、火麻仁之类；兼见纳差，乏力，面色不华，舌淡，脉细，寸脉浮，属脾虚肺热（燥）之证，酌加黄芪、白术、神曲、麦芽、陈皮之类，去赤芍药、牡丹皮。

我们曾报道用桑白皮饮治疗鼻衄64例，其中男40例，女24例。3～7岁10例，8～20岁13例，21～40岁24例，41～50岁11例，51～65岁6例。鼻中隔前下方出血者55例，下鼻甲前端出血者5例，鼻中隔中段出血者4例。偶发出血者8例，反复出血者56例。病程在5天以内者8例，1年以内者15例，5年以内者28例，10年以内者8例，10年以上者5例。先用生大黄研粉吹于出血部位，使之立即止血，然后内服桑白皮饮，水煎服，每日1剂，分两次服，4～5剂为一疗程。结果，痊愈（两年内未再发出血）53例；显效（治疗后半年内有复发，再次治疗后疗效巩固者）11例。治疗时间多为2～3疗程。

桑白皮止衄汤

组成：桑白皮10g 白菊花10g 黄芩10g 薄荷6g 生地黄20g 赤芍药15g 牡丹皮12g 酒大黄6g（泡服） 田三七粉2g（兑服） 仙鹤草15g

功能主治：清肺凉血，化瘀止血。治疗鼻衄属肺经郁热者。

方解：方中桑白皮、菊花、黄芩、薄荷、酒大黄清肺胃之热；生地黄、赤芍药、牡丹皮凉血止血；田三七、仙鹤草化瘀止血。

大黄散

组成：生大黄

制用法：研粉，用喷粉器吹于咽部红肿处，或吹至鼻腔出血、糜烂处，或吞服1～2g/次（配入方中）。

功能主治：泻火解毒，收敛止血。主要用于咽喉红肿疼痛，鼻出血，吞服则用于腑热便秘或血热妄行者。

医案（二则）

例1

熊某某，男，43岁，干部。1981年7月14日初诊：诉于7月10日上午偶发左侧鼻衄，量多如涌，遂往某省级医院治疗，已用安络血、6-氨基己酸、维生素K4等治疗，并用前鼻孔填塞法已96小时，曾三次拔出填塞物均因出血不止而失败。现无其他不适，唯口咽略感干燥。平时嗜烟酒，胃口好，喜凉饮，大便偏干。

检查：舌质红胖，舌中心苔黄略厚，脉缓有力。拔出填塞物后，见鼻中隔中段轻微左偏，黏膜色红，偏曲处有一出血点，血出如涌。

治疗：立即以生大黄粉吹入出血处，约50秒钟血止，按肺胃郁热处方：黄芩、地骨皮、赤芍药、牡丹皮、知母各10g，葛根、麦门冬、桑白皮、白茅根各15g、木通、甘草各6g，大黄5g（泡服）。嘱忌烟酒辛辣，每天来门诊续吹大黄粉一次，随身带消毒棉球以备急用。仅服药四剂，未再发。

例2

余某某，女，19岁。8月2日初诊。近三天鼻中出血4次，量不很多，无先兆。大便调，无鼻干燥感。食纳一般，月经正常。

检查：鼻中隔左偏，左鼻腔中隔前下方有出血点并结血痂。舌淡红，微暗，有瘀点，脉弦细。诊断为鼻中隔偏曲、鼻衄。证属气虚夹瘀。

治疗：拟益气活血止衄，以止衄散加减：黄芪20g，赤芍药、生地黄各15g，阿胶10g（烊化兑服），白茅根、丹参各20g，当归、白术、川芎、陈皮、木通各10g。水煎服，每天一剂，分二次服，连服七剂，一直未再出血。