传染病源性耳鸣耳聋医案解析

 

传染病源性聋属感染性聋，是指某些致病微生物感染后所引起的感音神经性聋。依病原微生物不同分为病毒性和细菌性两大类。常见的如流行性脑脊髓膜炎、流行性腮腺炎、麻疹、风疹、带状疱疹、流行性感冒、流行性乙型脑炎、水痘、猩红热等。这些传染病多发于儿童，是儿童后天性聋的常见原因之一，但随着人民生活水平的提高，预防接种的普遍实施，以及抗生素的广泛应用，细菌感染特别是流行性脑膜炎致聋已逐年减少，而病毒所致感染性聋的比例显著上升。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

《神巧万全方》中有“热聋”之名。《内经》中最早有关本病病机的认识，如《素问?热论》说：“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。其不两感于寒者……九日少阳病衰，耳聋微闻。其病两感于寒者……三日少阳与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。”其病因病理中医多认为是温邪、肝火犯耳，阴虚耳窍失濡等。

干祖望：病毒感染性耳聋从心火亢盛、风痰阻络论治

1．心火亢盛耳窍失利案

谢某，男，58岁。2000年3月8日就诊。诉耳鸣3年。患者3年前由于感冒导致耳鸣，经治多次，无效。其一次取用六味地黄丸，服后更加严重到无法工作，而一怒之下索性不医不药。鸣声如飞机的起飞，音调高、音量大，白天鸣声噪闹，致心烦意乱，妨碍正常生活、学习和工作。幸而入夜上床之后，能大大地减轻到可以承受的程度。听力稍有影响而不明显。睡眠、饮食、二便正常。为拒外来噪音，外出常用棉花塞住两耳。外耳道及音叉检测正常，舌薄苔，脉有弦意。哄鸣三载，诸药难医，唯“昼鸣夜靖”一事，早已越出乎一般昼宁夜噪之常态。显然昼阳而夜阴，乃阳气特盛而使然，且与拒外来噪音的实证相符。所谓阳气者火也，心寄窍于耳，则心火也明矣。应宗刘河间理论处理，取清心泻火一法，方用金匮泻心汤加减。处方：大黄6g，川黄连3g，黄芩3g，山栀子10g，竹叶10g，灯心草3g，白茅根10g，　金银花10g，连翘6g，赤芍6g，7剂，每日1剂，水煎服。4月1日二诊：进药2l剂，鸣声大减，性情也安静舒适得多。察其脉平而细，舌薄苔。治疗已有效果，但是久用攻剂，亦非所宜，取清心养血以清养并济。处方：黄芩3g，山栀子10g，金银花10g，紫花地丁10g，生地黄10g，当归10g，赤芍药6g，白芍药6g，丹参10g，白茅根10g，7剂，每日1剂，水煎服。5月2日三诊：鸣声很小，虽然尚有残存，但吾心已足。去邪务尽，不能稍稍获益，即已满足。建议再用“丸药以缓图”，祛除余邪。处方：山栀子100g，连翘60g，生地黄100g　熟地黄100g，当归100g，赤芍50g，白芍50g，川芎30g，甘草30g　炼丸服用。10月4日患者来信，谓耳鸣已痊愈。

按：治耳鸣以泻心火者，心寄窍于耳，肾开窍于耳，两者虽然“寄”、“开”各异，却同体于耳。心主君火，肾主相火，心火内炽，病及相火。故心火不可不清不泻，且心为肝之子，肝火亢盛亦可借心经而泄。可见泻心火以治耳鸣一法当属重要法则。干氏认为，心火耳鸣之证，多为耳鸣音调较高，如闻蝉鸣，发病较急，重者耳内可有疼痛及伴有听力下降，往往在情绪激动之后更甚；或伴有心烦怔忡，胸膺烧灼感，面赤，失眠，口渴，溲黄，甚至口舌生疮，舌少苔，尖红绛，脉数等。局部检查鼓膜正常，少数可出现轻度充血潮红，测听力多为感音性耳聋。治法宜清心泻火，代表方为导赤散，热象明显者可用泻心汤。本例患者当时进六味地黄而加重，干老认为此正是实证拒补的必然反应。乃热之重者，故以苦之泻心汤为治。用苦寒剂来治疗耳鸣，为历来所罕见，但以辨证论治立场来观察，又是不足为奇之极为平常事，但须“中病即止”，否则必然出现负的后果。故首诊方中，以大黄、川黄连、黄芩、山栀子、竹叶、灯心草、白茅根、金银花、连翘清心泻火；赤芍凉血以清心。二诊时效果显验，按“久用攻剂，亦非所宜”的认识，取清心养血以清养并济，方中黄芩、山栀子、金银花、紫花地丁、白茅根清心泻火；生地黄、当归、赤芍、白芍、丹参养血凉血且能清心。三诊时再用“丸以缓图”，取山栀子、连翘、甘草清心泻火；生地黄、熟地黄、当归、赤芍、白芍、川芎养血以补心，亦能凉血活血。值得引起注意的是，在临床上绝大多数耳鸣一般是“昼靖夜鸣”，所以然者，一乃昼噪夜静之由，二乃虚证耳鸣多阴火上乘之故。而此例患者却是“昼鸣夜靖”，实属少见，干老从“阳气特盛而使然，且与拒外来噪音的实证相符”认识，治以“苦寒泻心”之法，竟得佳效，辨证论治真乃达炉火纯清之境。

2．风痰阻络耳窍失利案

王某，女，46岁。1995年8月1日就诊。患者耳病2个月，初起之际右耳廓疼痛，并一度眩晕及右侧面瘫。刻下：右侧面瘫尚有残存，右侧环耳肌肤麻木，右耳鸣响如风声，对外来噪音尤感不适，伴听力下降，右侧听力曲线约为60dB，左侧约30dB。外耳道（?）。舌薄苔，有紫意，脉弦。此为风邪夹痰浊，侵袭入络。时临盛暑更有助纣之势，治以熄风化痰为先。处方：僵蚕10g，钩藤10g，陈皮6g，半夏6g，菊花10g，天竺黄6g，蝉衣3g，干地龙10g，防风6g，石菖蒲3g。10剂，每日1剂，水煎服。8月11日二诊：药后右耳疼痛麻木感已轻松，右耳鸣依然，听力无变化。舌薄苔，脉弦。一雨成秋，诸邪可以无虑，唯厥阴气郁，仍无条达之意。治以养血熄风。处方：桑叶6g，菊花10g，枸杞子10g，柴胡3g，　白芍药6g，刺蒺藜10g，干地龙10g，蝉衣3g，夏枯草10g，当归10g。每日1剂，水煎服。9月1日三诊：药后耳区疼痛麻木感消失，但吹冷风又有木感，左大腿也有同样感觉，耳鸣减轻，仍拒外来噪音。胸闷虽无但叹息有舒服感，神疲乏力。舌薄苔，脉细。治以养血熄风，尚感中鹄，循原旨深入。处方：熟地黄10g，当归10g，白芍药6g，川芎3g，柴胡3g，刺蒺藜10g，防风6g，白术6g，黄芪10g，绿豆衣10g。每日1剂，水煎服。

按：本例患者为亨特氏综合征，也称为膝状神经节症状群，多因病毒感染侵犯膝状神经节所致。该病典型表现为三大病征：一侧外耳或耳廓带状疱疹；同侧外耳道剧痛；同侧面神经核下性瘫痪，并常伴有头晕、眩晕和头痛，部份患者有味觉减退、听力下降、耳鸣。中医病机，早期多属风火邪毒犯及少阳经脉；中后期出现面瘫、眩晕、耳鸣等症，常从风痰阻络认识，此例患者即是。故干老治以熄风化痰为先。方中僵蚕、陈皮、半夏、天竺黄化痰以治本；防风、菊花、蝉衣、钩藤熄风止鸣以治标；干地龙化痰通络；石菖蒲化痰开窍。复诊时，痰浊除，而风邪尚存，风邪之存缘于肝失条达，阴血不足。故以当归、白芍、枸杞子养血以助熄风；柴胡、夏枯草清疏肝经；桑叶、菊花、刺蒺藜、蝉衣熄风止鸣；干地龙通络。三诊时，更以养血条肝为要，以绿豆衣助四物汤益肝；柴胡疏肝；刺蒺藜熄风止鸣；玉屏风散既益气以缓疲劳，又固表以资善后。三次处方，侧重各有不同，先标后本，层层递进，症以耳鸣为主，故熄风止鸣则首尾兼顾，耳鸣遂除。

参考文献

《当代名老中医典型医案集》课题组．当代名老中医典型医案集?五官科分册[M]．（待出版）

赵尚久：流行性脑膜炎性耳聋从肾虚论治

赵尚久，男，1928年出生，.湖南省常德县人。湖南中医学院方剂学已故知名教授，第七届全国人民代表大会代表。早年从师学习中医，擅长中医内科，对肾病、甲亢、糖尿病、男性不育等颇有研究。发表论文多篇，主要著作有《方剂备要》、《方剂学》（湖南中医学院教材）、《湖南农村常用中草药手册》、《中医实习医生手册》等。

俞某，男，5岁，江西人。1978年春患流脑，高热、抽搐、昏迷俱见，病情危笃，经中、西两法救治脱险，但后遗耳聋，在当地久治不效。8月初，其母带来长沙就医，在某医院诊为神经性耳聋，颇感治疗棘手，求治于余。患儿发育尚可，舌正脉平，两耳全然无闻，虽大声疾呼，亦无所觉，除此之外，别无他症。详阅前医处方，祛风开窍者有之，补气升阳者有之，益肾滋阴者亦有之。余沉思良久，亦难出方。《灵枢?脉度篇》：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”患儿春得温病，但遗耳聋，是肾精受损，阴不上承，耳失所养，闭而不开之故。《温病条辨》曰：“温病耳聋，病系少阴……。”病既属少阴癸水不足，法当滋养；然前已进滋肾剂无效者，恐未守方也。遂处：淮山花10g，熟地黄12g，牡丹皮6g，茯苓5g，石菖蒲5g，泽泻5g，蝉蜕5g，葛根20g，山茱萸6g。日服1剂。连进20剂，对耳大呼，略有所觉；服至30余剂，听觉即有转机；至60余剂，两耳已聪，虽手表置于耳旁，其滴答之声，亦能闻矣。

按：本病之治，始终以六味地黄汤加味予之，连续2个月余，无所增删。而以淮山花易山药者，时珍谓花长于治耳聋也；加石菖蒲、蝉蜕，开闭塞之耳窍，纳葛根升津上行，专以营耳。而治疗之关键在于守方。因病程较长，肾精之复，朝夕难以为功；若不能洞悉此病之机綮，投三、五剂不效，以为药不对证，即改弦更张，杂药频进，必致阵脚大乱。本例前用滋肾不效，而后效各其理亦在子此。（贺又舜整理）

参考文献

湖南省中医药研究所．三湘医粹[M]．（内部发行），1983，151-152