鼻部炎症辨证论治规律探讨

鼻部炎症为常见多发病，现根据本人从事中医耳鼻咽喉科学教学、科研与临床近 3 0年经验和学习体会，试从3个方面探讨其辨证论治规律，以供 同道参考。 

1 辨证分型

1.1  风邪袭鼻证

因外感风邪侵袭，肺失宣降，邪壅鼻窍所致，常有风寒袭鼻证与风热犯鼻证。其中，风寒袭鼻证常见于急性鼻炎，风热犯鼻证或见于急性鼻炎、急性鼻窦炎、鼻前庭湿疹、鼻前庭炎等病。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

1.2  脏腑实热熏鼻证

表邪入里，或饮食失调，脏腑积热，熏蒸鼻窍而成。主要有肺胃实热熏鼻证、脾胃湿热熏鼻证、肝胆湿热熏鼻证，均以急性炎症多见。肺胃郁热熏鼻证、肝胆郁热熏鼻证，以慢性炎症多见。

1.3  脏腑虚损证

因脏脏亏虚，气阳不足，鼻失温煦，或阴虚鼻失濡养，邪毒滞留，临床上多为本虚标实之证。主要证型有肺脾气虚证、肾阳亏虚证、肺肾阴虚证，多见于鼻腔或鼻窦的慢性炎症。  2 治则治法

就整体辨证而言，鼻部炎症基本治则有解表法、清热法、补虚法三类。结合鼻病局部辨证，尚须配合通窍（利鼻）法、排脓（除涕）法、活血化瘀法、除疲散结法等。 

2.1  解表法

对于风寒侵鼻证，治宜疏风散寒（辛温解表）法，方如《摄生众妙方》荆防败毒散、《证 治准绳》辛夷散，药物如荆芥、防风、白芷、辛夷、细辛、生姜等；温肺散寒法，常用方如温肺止流丹、小青龙汤，药物如黄芪、白术、细辛、荆芥、桂枝、丁香等。风热犯鼻证，治宜疏散风热法（辛凉解表），常用方如银翘散，药物如薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、蔓荆子等。

2.2  清热法

对肺胃实热证，治宜清肺胃热，急性病常用方如麻杏石甘汤、《医宗金鉴》黄芩汤，药物如黄芩、栀子、桑白皮、鱼腥草、石膏、大黄等。慢性病属肺经郁热证，常用自拟清肺通窍汤（辛夷花、苍耳子、桔梗、黄芩、麦冬、桑白皮、鱼腥草、赤芍、川芎）。属胃热熏鼻证，常用自拟升麻解毒汤（升麻、生甘草、葛根、赤芍药、黄芩、鱼腥草、蒲公英、桔梗、白芷、苍耳子）。肝胆实热证，治宜清肝胆热，常用方如龙胆泻肝汤，奇授藿香汤，药物如藿香、龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草、青黛、茵陈蒿等。热毒壅盛证，如外鼻急性炎症，治以清热解毒（泻火解毒），常用方如黄连解毒汤、五味消毒饮，药物如黄芩、黄连、黄柏、栀子、银花、紫花地丁、蒲公英、野菊花等。脾经湿热证，治宜清脾利湿，常用方如甘露消毒丹，药物如猪苓、通草、薏苡仁、车前子、茵陈蒿等。 

2.3  补益法

益气固表法，常用方如玉屏风散、补中益气汤，药物如黄芪、党参、白术、防风、苍耳子等。健脾益气法，常用方如补中益气汤、参苓白术散等，常用药如黄芪、党参、白术、炙甘草、淮山药、大枣等，宜配合通利鼻窍、化浊除涕之品。温阳散寒法，常用方如麻黄附子细辛汤、右归丸，对过敏性鼻炎属阳虚证者，常用自拟温阳祛风汤（淫羊藿、锁阳、蛇床子、白蒺藜、白芷、乌梅、枸杞子、桑椹子、白芍、细辛）。滋阴润鼻法，常用方如养阴清肺汤、 百合固金汤、知柏地黄汤，药物如沙参、麦冬、玉竹、百合、熟地、山茱萸、女贞子、何首乌、知母、黄柏等。 

2.4  通利鼻窍

风寒袭鼻或正虚寒滞所致的鼻塞症，应配合辛温通窍法，于主方中酌加辛夷、细辛、白芷、丁香、石菖蒲、川芎之类辛温通窍之品。风热犯鼻或郁热熏蒸所致的鼻塞症，宜于主方中酌加薄荷、连翘之类辛凉通窍。辛夷、白芷虽属辛温之品，然以辛夷入肺经，白芷入阳明经，有通利鼻窍之专功，若于清热药中，其辛温之弊受制而可选用于实热、郁热熏鼻证。 

2.5  排脓畅窦

热邪熏蒸鼻窍，脓涕黄浊量多者，宜解毒排脓。常用蒲公英、鱼腥草、败酱草等。因正虚邪滞，涕黏白量多或久流不止者，宜托里排脓。常用方如托里消毒散，药如生黄芪、桔梗、棉花根、升麻等。因湿浊壅盛所致脓涕量多者，宜化浊排脓，常用药物如薏苡仁、白芷、冬瓜皮等。鼻塞重而涕难出者，宜活血排脓，常用药物如皂角刺、穿山甲等。 

2.6  活血化瘀

凡鼻甲肿胀而色泽暗紫，表面不平，或息肉红丝相裹，容易出血，鼻黏膜增生与肥厚，鼻甲萎缩，以及鼻部皮肤粗糙、皲裂脱屑者，均可以活血化瘀为基本治则，常用药物如桃仁、红花、丹参、地龙、丝瓜络、穿山甲之类；兼郁热血滞者，宜加赤芍、丹皮；兼寒郁血滞者，宜加归尾、川芎。

2.7  除痰散结

凡有鼻息肉或息肉样变，以及鼻甲肥厚，甚则如桑椹改变者，均可以除痰散结为基本治则，或配合治疗原则而酌情选药，常用药物如三棱、莪术、海藻、昆布、煅牡蛎、浙贝母等。 

3 局部症候的辨证论治

3.1  鼻塞

鼻腔与鼻窦的各种炎症均引起鼻塞。因风邪犯鼻、实热熏蒸鼻窍，以及脏腑虚损等所致的各种鼻塞症的辨证及对症用药，可参见上述通利鼻窍法、排脓畅窦法。

3.2  分泌物增多

涕清稀属寒。因寒邪外束，肺失宣肃，津液输布失常者，多见于急性鼻炎，治宜辛温发散，药用细辛、荆芥、白芷之类。因脏腑虚寒，气化失司，气不摄津者，多见于过敏性鼻炎，治宜温阳益气以固本，或兼收涩固津以图标，固本用淫羊藿、补骨脂、巴戟天之类，治标用 乌梅、诃子、五味子、煅牡蛎之类。鼻涕黏浊为湿。若脓涕黄浊，多为湿热之邪上干或滞留清窍，治宜清热解毒，化湿利浊，用黄芩、栀子、银花、蒲公英、苍耳子、木通、泽泻之类。若涕黏白浊，多为寒湿之邪，乃阳虚气弱，气化失司，津液不得化，寒湿浊邪停聚鼻窍所致，治宜温阳益气，化浊祛湿。温阳益气药如附片、肉桂、黄芪、党参、白术之类，化浊祛湿药物如苍耳子、石菖蒲、藿香、白芷之类 。 

3.3  鼻黏膜变色

正常的鼻黏膜色泽淡红。鼻黏膜色红为热，有潮红、红赤（鲜红）、暗红、暗紫、淡紫等不同。鼻黏膜色白属寒，多因气阳不足，寒邪滞留，以寒主收引，血液不能周流。可于方 中酌加辛温祛寒药以对症治疗，如细辛、桂枝、藿香、川芎之类。鼻黏膜潮红可见于风热犯鼻证或风寒侵鼻证，当以全身证候为辨，根据证候用辛温解表或辛凉解表药之类即可。鼻黏膜红赤多见于急性鼻部炎症之实热证，宜酌用清热泻火，佐以凉血之药，如黄芩、黄连、栀子、赤芍、丹皮之类。鼻黏膜暗红多见于慢性鼻部炎症之郁热证患者，宜酌用滋阴清热药物 ，如玄参、麦冬、生地之类。鼻黏膜暗紫多属气血瘀滞之证，宜酌用活血化瘀之药，如丹参、桃仁、红花、地龙、川芎、当归尾之类。鼻黏膜淡紫多因阳气不足而致气血瘀滞，当用行气活血化瘀药，并酌用温阳益气之品。 

3.4  鼻腔干燥

热邪伤津者，多见于热病之中或热病后期，检查见鼻黏膜色红而干燥少津，乃热邪灼伤 津液所致，治宜清热泻火以护阴，宜用黄芩、栀子、天花粉、芦根、生地黄、白茅根之类。阴虚津亏者，多见于慢性鼻病中。鼻黏膜干燥无津，乃阴液不足，津液无以输布于鼻窍所致， 鼻黏膜表面多附有干痂，治宜养阴生津。兼郁热者，亦当清热，药用沙参、麦冬、玉竹、玄参，赤芍、丹皮、知母、黄柏之类。气虚津亏者，多见于慢性鼻病，患者自觉鼻腔干燥，检查时鼻黏膜不一定干燥少津，乃气虚清阳不升，津液不能上潮所致，并非津亏，治宜益气升清即可，药如黄芪、葛根、升麻、桔梗、柴胡等。 

3.5  鼻黏膜或鼻甲肿胀

肺失宣降所致者，多见于急性鼻部炎症初起，因外感风邪，肺失宣降，津液敷布失调，故致鼻黏膜或鼻甲肿胀，多有全身证候可辨，当以辛温或辛凉解表之法治之。见于过敏性鼻炎反复发作之时，其病机可能既有肺失宣降，亦有气阳不足，以致水液代谢失常所致，故当增添温阳益气之品。气血壅滞所致者，多见于急性鼻部炎症，因于脏腑实热熏蒸鼻窍，以及慢性鼻部炎症郁热熏蒸鼻窍者，热则气血壅滞，以致鼻黏膜或鼻甲肿胀，宜在清热主方中酌加凉血活血之品，如赤芍、丹皮、木通之类。气滞血瘀所致者，多见于慢性鼻部炎症，因气阳不足，气血运行障碍，或久病人络，以致鼻甲肿胀，宜酌用活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、地龙、川芎、当归尾之类。 

3.6  增生与肥厚

鼻黏膜的增生与肥厚多见于下鼻甲、中鼻甲，以及鼻中隔上部。增生与肥厚者，对1％麻黄碱收缩反应不敏感，其表面或不平，甚则如桑椹状粗糙不平，以探针触之，形成凹陷难 复，多因于湿浊久郁成痰，痰阻脉络，气血瘀滞所致。其表面色淡白者，多兼寒邪滞留，暗红者，多兼郁热不清，治当化瘀通络，除痰散结，宜用丹参、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、煅牡蛎之类。夹寒者，加细辛、荆芥之类；夹热者，加黄芩、丹皮、赤芍、木通之类。 

3.7  息肉与息肉样变

多因湿浊久郁成痰，结滞鼻窍所致。治当除痰散结，药用法夏、陈皮、枳壳 、浙贝母、煅牡蛎、海浮石、三棱、莪术、昆布、海藻之类。若息肉表面色淡，状如荔枝肉，多兼寒湿 ，当酌用散寒通窍之品，如细辛、白芷、丁香、石菖蒲之类。息肉色暗滞，或有血丝相裹，易出血者，多为热郁血瘀，宜酌加清热化痰、活血散结之药，如瓜蒌、夏枯草、桃仁、红花、丹参、当归尾之类。 

3.8  鼻黏膜或鼻甲萎缩

因气阴亏损所致者，多见于原发性萎缩性鼻炎，治宜益气养阴，酌兼降火与活血化瘀。因湿热邪毒蒸灼鼻窍所致者，多见于慢性鼻窦炎，宜在扶正祛邪主方中酌加养阴与活血化瘀之品。