耳科饮病案（谭敬书、徐绍勤、李凡成经验）

饮病一名，出自《内经》，自《金匮要略》详加演析，前人称饮者有六，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮。耳科饮病则先贤极少述及。

饮为体内水谷精微运化失常的病理产物。若脏腑功能失调，体内津液可聚为饮邪而为患周身。饮走肠间，是谓痰饮；饮停于胸，是谓支饮；水流胁下，是谓悬饮；饮归四肢，是谓溢饮；饮邪上泛耳窍，饮停中耳，即今之分泌性中耳炎；饮停内耳，即今之梅尼埃病（内耳膜迷路积水），饮停外耳（耳郭），即今之耳郭假性囊肿。饮邪为病耳窍，当属古之留饮（留而不去）、伏饮（伏而不出）范畴。耳病，古人非绝不言饮，然多以痰饮称之。痰之与饮，自当甄别，痰稠浊而饮清稀。徐忠可曰：“饮非痰，实乃有形之水也。”分泌性中耳炎，穿刺有水液可见；梅尼埃病，现代有迷路（内淋巴腔）积水之病理资料可借鉴，故当可从饮而论。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

人体的水液代谢，赖肺主宣发敷布、通调水道；脾主运化，散精输布；肾主温煦，气化蒸腾。肺脾肾三脏功能的失调，均可致饮邪停蓄，为患周身或耳窍。饮邪停聚之治虽应以利水湿为要，但病机有关肺、脾、肾三脏，病机不同，治有不同；且饮邪日久，则变稠浊而为痰，其治又当以燥湿除痰为要，兹分述如下。

饮停中耳

饮停中耳，西医称之为中耳积液，是渗出性中耳炎的常见体征之一。中耳之鼓室为一含气空腔，借咽鼓管与鼻咽部沟通。各种原因所致的咽鼓管阻塞，通气引流不畅，可致中耳积液，引起耳内胀满阻塞感、听力减退、自声增强等表现。饮停中耳之治据病机不同，其治主要有四：

其一，从肺论治。因外感所致，肺失宣肃，津液敷布失畅，停蓄中耳为饮。辨证要点主要有：病程尚短，有新近外感病史，伴鼻窍不利或其他肺系外感症，或有鼻咽部黏膜充血等征；中耳积液量不多而清稀；苔薄，脉浮。宜用三拗汤宣肺，加葶苈子、车前子、木通之类利水湿；石菖蒲开窍。

其二，从脾论治。脾气亏虚，健运失司，水湿停聚，上泛于耳，停蓄中耳腔为饮。辨证要点主要有：无明显外感症状，病程或长或短；中耳腔积液较多，或反复积液，甚至置管后仍流溢不止；舌质胖或有齿痕，脉濡或缓。宜用泽泻汤或猪苓散加减。泽泻汤方中白术健脾燥湿，泽泻蠲除水饮，加猪苓利水即名猪苓散。此证患者病机多与变态反应有关，临证当酌加黄芪、党参之类益气健脾，陈皮行气，石菖蒲开窍聪耳，以增强调节变态反应之力。我们在临床上也常用通气散合泽泻汤加石菖蒲。

其三，从肾论治。肾为元阴元阳之腑，阳主温煦、气化。饮为阴邪，若阳虚气化不利，则阴邪难除。巢氏《诸病源候论•虚劳诸病候》有云：“若膀胱有停水，浸渍于肾，则耳聋而气满也”，其病机当与肾阳亏虚，气化失司有关。辨证要点主要有：无明显外感症状，病程或长或短；中耳腔积液较多，或反复积液；舌质胖或有齿痕；或从脾论治，疗效不著。可用五苓散主之。方中白术健脾化湿，茯苓、泽泻猪苓利水渗湿；桂枝温阳以助气化。

其四，从痰或痰瘀论治。中耳积液病程较长者，其积液被部分吸收，积液中的纤维蛋白原滞留，使积液变得稠浊，由于纤维蛋白原的作用，后期可形成中耳腔或中耳结构的黏连。黏液稠浊化及中耳黏连化过程的病理，中医称之为痰凝或痰凝血瘀，或称痰瘀互结。治法当除痰化瘀，行气通窍。可用二陈汤加减，或用自拟“通耳窍方”。本方由通气散合二陈汤加减而成。方中法半夏燥湿祛痰，茯苓利水渗湿，为二陈汤之主药；柴胡、香附、川芎为《医林改错》通气散，行气活血通窍；当归、红花、泽兰、水蛭活血破瘀；石菖蒲助通气散行气通窍以利咽鼓管通畅。合用共奏除痰化瘀，行气通窍之功。

此外，根据西医对本病的认识，考虑到本病的发生发展，特别是在积液与积液稠浊化过程中，可能与机体的变态反应及中耳腔的低毒感染有关，并根据临床经验，用自拟抗渗耳方。方中柴胡、香附、川芎为通气散，行气活血通窍；白术、茯苓、泽泻，健脾利水化浊；黄芪、白术、当归补益气血，扶正固表以调节免疫功能；银花、黄芩清热解毒，有利于清除中耳腔之低毒感染；水蛭、炮山甲化瘀通络，以解中耳腔黏连之虞；石菖蒲芳香通窍以聪耳。全方合用，共奏健脾利水，化瘀通络，清热解毒，行气通窍之效。

饮停内耳

饮停内耳，西医称之为膜迷路积水，是梅尼埃病的病理学特征之一。可产生眩晕、听力减退、耳鸣等一系列症状。本病中医称眩晕，可由水液为患，古代中医已有一定认识。张仲景《金匮要略》云：“心下有支饮，其人苦冒眩”。《普济方•风头眩附论》亦云：“七情所感，遂使脏气不平，郁抑涎结而为饮，随气上逆，令人眩晕。”

饮为阴邪，阴邪上犯，乘于清阳之位，故致昏冒眩瞑。《普济方》之“脏气不平”者，责当在脾肾，肾为主水之脏，其窍为耳，故尤与肾阳亏虚，水饮不化，凌犯耳窍关系密切。其治当以温脾暖肾为要。《金匮要略》云：“病痰饮者当以温药和之”，临证可用真武汤加减，或自拟温化止眩汤。温化止眩汤由真武汤及五苓散化裁，脾肾同治，其温阳利水化湿，与西医学之以脱水剂治疗本病有同工异曲之妙，而前者更有标本兼顾之长。

曾治张某某，男34岁，工人，1987年8月14日初诊。两天前突发眩晕，转动头颈则眩晕加剧，耳鸣重听，起则欲倒，恶心，呕吐，渴不欲饮，小便不利，大便溏，腰酸肢冷。检查可诱发水平性眼震，音叉检查示左耳轻度感音性耳聋。舌淡胖，苔白滑润，脉沉弦。诊为梅尼埃病，证属脾肾阳虚，饮停内耳。处以温化止眩汤：附片、陈皮、法半夏、白芍药各10g，白术5g，茯苓、泽泻各20g，桂枝、炙甘草各5g，生姜5片。服药四剂后眩晕大减，可起床活动，转颈时仍有不适，原方去法半夏加葛根10g，续服八剂告愈。

饮停外耳（耳郭）

饮停外耳（耳郭），西医称之谓耳郭假性囊肿，也称非化脓性耳郭软骨膜炎或耳郭软骨内积液。中医古代文献无本病的明确记载，当属耳肿范畴。临床上，本病以耳郭凹面局限性隆起，肤色不变，按之有弹性，不痛或微痛等为主要表现的耳病。中医学认为，脾主运化水湿，若脾失健运，水湿痰浊内生，清阳不升，浊阴上干，结聚于耳郭，致成本病。可用白术泽泻汤合二陈汤加减。

曾治张某，男，35岁，工人。8月2日诊，诉左耳郭肿胀四、五天，局部微痛微胀感，原因不明。检查见：左耳郭耳甲腔内上、中、下部各有一隆起如蚕豆大，肤色未变，轻触稍硬，重触如按皮球。舌淡红，苔薄，脉弦细缓。治以健脾利水，化痰散结，处方：以泽泻、白术、车前子各10g，茯苓12g，健脾利水；法半夏10、陈皮各10g除痰散结，更以枳壳10g、柴胡6g行气以助二陈散结；因囊肿较大，局部微痛，为防感染，用金银花15g、黄芩10g、甘草6g以清热解毒祛邪。六剂，每天1剂，水煎分2次服，未予其他处理。一个月后电话随方云：服上方至第六剂时，耳郭肿胀处变软而缩小，服完七剂后故未再服药，现局部已恢复正常。

验方

通耳窍方

组成、功能主治、方解：见渗出性中耳炎

抗渗耳方

组成、功能主治、方解：见渗出性中耳炎

温化止眩汤

组成：熟附片10g，茯苓、白术各12g，泽泻、白芍药15g，法夏、陈皮各10g，桂枝、炙甘草各6g，生姜5片。

功能主治：温阳利水，蠲饮止眩。

方解：方中熟附片温肾壮阳，益火之源，以消阴翳，白术健脾燥湿，生姜温散水气，桂枝通阳化气，法夏燥湿祛痰，茯苓、泽泻通调水道，下输膀胱，陈皮理气燥湿，白芍药养阴和阳，以防术、附、姜之温燥过度，甘草调和诸药。饮邪属阴，得温则化，饮化眩止，故以温化止眩名之。