嗅觉障碍的辨证论治（李凡成医案）

嗅觉障碍，中医称“不闻香臭”、“鼻聋”，是因邪滞鼻窍或脏腑亏虚，鼻失所养所致，以不同程度的嗅觉减退，或伴有鼻塞不利为主要表现的鼻病。

古代中医文献对不闻香臭常与鼻塞相提并论。一般认为与肺脾心的失调关系密切。如《中藏经》卷上认为属肺风。《诸病源候论》卷２９“鼻瓮候”说：“若风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻，则津液壅塞，鼻气不宣调，故不知香臭而为鼻瓮也。”《东垣试效方》卷５认为，肺脾虚，清阳不升，邪害空窍，故鼻不利而不闻香臭；又说：“心主五臭......因胃气失守，寒邪客于面，鼻亦受之，心不能为用而不闻香臭。”明代以后，如《明医杂著》、《医学入门》等，有认为属郁火干于清道，致鼻窒不闻香臭。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

一、病因病理

1、中医认识

（1）郁热熏鼻：肺胃素有蕴热，气血瘀滞，鼻窍失利而不闻香臭。

（2）气虚邪滞鼻窍：脾肺气虚，清阳不升，浊阴上干，鼻窍失利而不闻香臭。

（3）血虚鼻窍失养：心主嗅，又主血脉，心脾两虚，气血不足，鼻窍失养，功能失司而不闻香臭。

2、西医认识

嗅觉障碍在临床上常见者可分为三大类：

（1）阻塞性呼吸性嗅觉减退和失嗅：嗅觉障碍因于鼻塞，鼻腔通畅后，则嗅觉能恢复正常，可见于各种鼻堵塞性病变（见于各种急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔异物、鼻腔肿块等）。

（2）末梢感受性嗅觉减退和失嗅：是由于嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变或受病变的侵犯不能感受嗅素（具有气味的微粒），如萎缩性鼻炎、病毒感染、化学损伤（如腐蚀药、表面麻醉剂、甲醛、吸烟等）、中毒性神经炎、鼻顶部外伤、肿瘤及老年性退变等，均可导致末梢感受性嗅觉减退和失嗅。

（3）中枢性感受性嗅觉减退和丧失：多见于颅脑损伤、基底脑膜炎、脑炎、额叶脓肿与肿瘤、垂体肿瘤、脑血管疾病等患者。有中枢病变的症状和体征，鼻腔检查正常，无嗅觉同一反应。

二、末梢感受性嗅觉减退和失嗅的临床表现与诊断

１．病史：可有萎缩性鼻炎、伤风感冒、化学损伤、鼻顶部外伤等病史。

２．嗅觉不同程度的减退或完全丧失。

３．鼻腔通畅或伴有轻微的鼻塞，但鼻塞解除后，嗅觉无好转或仅微有好转。

４．简易嗅觉检查法可查出嗅觉的有无；定量嗅觉检查可检测患者的嗅阈。对强烈刺激气味有嗅觉同一反应（嗅觉同一反应:即不论是受何种有气味的物质刺激，只知有气味，但不能分辨出是何种物质）。

三、治疗

阻塞性呼吸性嗅觉减退和失嗅的治疗比较容易，只需解除鼻腔堵塞，嗅觉即可恢复；而中枢性感受性嗅觉减退和丧失，则需解善中枢病变。现就末梢感受性嗅觉减退和失嗅的中医治疗作一简介。

（一）辨证论治

１．郁热熏鼻证

主证：嗅觉减退或丧失，或伴有鼻塞，鼻粘膜暗红。口微干，大便结，小便黄，舌质红胖，苔微黄，脉弦缓有力。

治法：清肺胃热，活血通窍。

主药：加味升麻葛根汤（(本人经验方：升麻6g，葛根12g，赤芍10g，甘草6g，黄芩10g，桑皮10g，地骨皮10g，生地黄15g，麦冬15g，木通6g，路路通10g)加辛夷10g，郁金10g。

附李凡成医案

陈某，男，23岁，农民。1986年3月12日初诊。 经常性鼻塞二年余，近十个月来并有嗅觉明显减退，香臭难辨，鼻息通畅时亦然。现鼻塞轻微，有时有少许粘黄浊涕，食纳时好时差，二便尚调，无其他不适。刻诊：两侧鼻腔粘膜暗红，下鼻甲轻度肿大，收缩反应好，经引流，鼻道无脓性分泌物。收缩鼻粘膜五分钟后，闻不出香水气味，闻酒精仅有刺激感。舌质红略胖，苔白黄微腻，脉弦滑，84次/min，诊为慢性鼻炎，治以清热泻肺，活血通窍。用加味升麻葛根汤加减：桑白皮20g，黄芩、地骨皮、赤芍、茯苓、白芷、路路通各10g，葛根15g，升麻、石菖蒲、半夏、陈皮、甘草各6g。4月8日二诊：服药五剂后，鼻腔通畅，对香水、菜香、 油气、臭气都能闻到，食欲已隹，按原方续服五剂。1987年4 月回信谓嗅觉完全恢复，鼻腔通畅。

２．气虚邪滞鼻窍证

主证：嗅觉减退或丧失，或伴鼻塞不利，鼻粘膜色淡。并见面色不华，倦怠乏力，纳差，舌质淡胖，苔薄白，脉细缓。

治法：补中益气，升清降浊。

方药：补中益气汤（黄芪15g，党参12g，白术10g，炙甘草6g，陈皮6g，当归10，升麻6g，柴胡6g）加辛夷10g，石菖蒲6g。

各选药：补中益气丸（市售成药）。

附李凡成医案

张某，女，45岁。1986年12月12日初诊。鼻腔、咽部干燥感多年，嗅觉完全丧失山十余年。食纳一般，二便调，全身无明显甚其他不适。查见一般情况好，双侧鼻腔稍宽大，下鼻甲轻度萎缩，鼻粘膜干燥，左中鼻道及左总鼻道有少许黄痂，无臭气。咽部粘膜干燥少津，无明显萎缩。舌质淡红，脉细缓。诊为鼻槁（萎缩性鼻炎）、慢喉痹（干燥性咽炎）。治以补中益气，升清润燥。药用：黄芪、葛根各20g，当归、白术、玄参、麦冬、桔梗、黄芩各10g，升麻、陈皮、炙甘草各6g，五剂。并服鱼肝油丸， 外用复方薄荷油滴鼻。12月18日复诊：鼻、咽干燥感明显好转，嗅觉无改善，无不良反应。续服上方15剂。1987年1月17 日五诊：经服中西药与点鼻后，鼻、咽已无干燥感，嗅觉有恢复，对酒精、大蒜气味、花露水等浓郁的气味可辨知，鼻腔无痂皮，鼻甲仍呈萎缩状。处方：原方加丹参15g，姜黄10g。共服药20余剂，食物的香味多可闻到，嗅觉恢复基本满意。

３．血虚鼻窍失养证

主证：嗅觉减退或丧失，并见面色不华，倦怠乏力，多梦，时有心悸怔忡，舌质淡或有瘀点，脉细涩。

治法：补益心脾，通窍聪鼻。

方药：归脾汤（黄芪15g，党参12g，当归10g，白术10g，炙甘草6g，茯神10g，远志6g，酸枣仁10g，木香6g，龙眼肉12g）加石菖蒲6g，穿山甲6g。

备选药：柏子养心丸（市售成药）、归脾丸（市售成药）。

附李凡成医案

贾某，女，59岁。1987年4月28日初诊。自诉1976年8月感冒并引起鼻窦炎后,嗅觉丧失至今。近几月鼻窦炎症状加重， 曾服中药补中益气汤合苍耳子散之类方药20余剂，鼻已通畅，无脓涕，但嗅觉不恢复。现对花露水、汽油、煤气、酒精、麻油、菜香、腐臭等各种气味均嗅不出，偶尔可闻到生大蒜气味（不只是刺激感）。刻下：无鼻塞及鼻涕，面色萎黄不华，倦怠乏力，食欲素差，手足心热，咽喉及鼻腔干燥感，眼睛干涩，时心烦，难入眠，早上口苦，二便调。有吸烟嗜好。查见双侧鼻腔粘膜色淡微暗，下鼻甲略大欠润，各鼻道无分泌物（一个月前照片有右侧上颌窦炎及额窦炎）。舌淡显暗滞，中心苔微白黄，脉细缓。诊断为右侧鼻渊（慢性鼻窦炎）、不闻香臭。治拟益气健脾，养心通窍。用归脾汤加减：黄芪、党参、白术、当归、枸杞子、麦冬、枣仁、穿山甲各10g，薏苡仁15g，陈皮、炙远志、石菖蒲、炙甘草各6g。七剂， 并嘱戒烟。服四剂即已见效，服完七剂，嗅觉满意，为巩固疗效，二6月20 日又服七剂。因未戒烟，于8月2日引起支气管炎发作，嗅觉又完全丧失如故，又按原方共服14剂，并戒烟，嗅觉恢复甚感满意，未再反复。

（二）外治

1、超声雾化：药用复方丹参注射液，每次20min，经鼻吸入。每日１次，15次为１疗程。

2、塞鼻：穿山甲10g辛夷6g冰片0.5g研末，加入凡士林配成20%药膏，再以适当大小纱条若干搅入膏中，取纱条塞于鼻腔顶部，每次保留１h以上，每日１次，15次为一疗程。

（三）其他治疗

1．针灸治疗

⑴体针法：肺胃郁热熏鼻证取印堂、迎香、肺俞、第六、七颈椎旁开五分处。平补平泻法；或攒竹透印堂，针感从局部向额顶扩散，迎香透鼻通，使针感向鼻根传导，平补平泻法，运针２min，并刺百会、上星、合谷，留针15min；气、血虚证取印堂、迎香、足三里、三阴交。平补平泻法，每天１次。

⑵水针法：取六、七颈椎旁开五分处、肺俞、迎香。药用维生素B1、B12、ATP、川芎嗪、丹参注射液、清开灵注射液之类，加2％利多卡因少许，每次注入0.5～1ml，隔日１次，７次为１疗程。

⑶耳针法：取内鼻、皮质下、脑干、肺、心、肾、内分泌，埋针，或用王不留行贴压。

2．单方、验方：白花蛇6条，穿山甲30g研细末，每服１g，每天２次，同时配服六味地黄丸（市售成药），15天为1疗程，连续2～4个疗程。

（四）预防护理

１．戒烟、酒。

２．改善生活与工作环境，加强个人防护，避免长期高温、多灰尘、潮湿、有毒的空气吸入。

３．积极防治鼻病。