慢性鼻窦炎的中医疗法

中医临床优势病种论著  李凡成

 

慢性鼻窦炎

本病主要是鼻窦黏膜的慢性化脓性炎症，常导致与鼻黏膜的慢性炎症同时存在，因此也称“慢性鼻－鼻窦炎”，是临床常见多发病。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

现代中医称此病为鼻渊或慢性鼻渊。《中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准》指出：“鼻渊是因邪犯鼻窦，窦内湿热蕴积，酿成痰浊所致，以鼻流浊涕量多为特征的鼻病。主要指急，慢性鼻窦炎。”又说：“急性鼻渊发病迅速，病程较短。若治疗不彻底，则迁延为慢性鼻渊，病程较长。”本病在古代文献中属于鼻渊范畴，有时也称为脑漏，脑崩，脑渗，脑泻。

【中医病因病机】

中医认为，慢性鼻窦炎主要是由于脏腑虚损，邪毒久滞鼻窦所致，乃正虚邪滞，脏腑病机与肺、胃（脾，阳明）、胆（肝）、肾关系密切。

1、肺胃郁热，邪滞鼻窍：反复感受风寒、风热之邪，致肺与阳明积热，循经上干，蒸腐鼻窦肌膜。

2、肝胆郁热，邪滞鼻窍：邪热内蕴，传于肝胆，循经上犯窦窍为病。如《济生方?鼻门》说：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊。”

3、肺气亏虚，邪滞鼻窍：肺气亏虚，失于清肃，邪毒滞留窦窍。

4、脾气亏虚，邪滞鼻：脾胃亏虚，清阳不升，浊阴上干，久滞鼻窍为患。如《景岳全书》卷二十七说：“凡鼻渊脑漏虽为热证，然流渗既久者，即火邪已去，流亦不止，以液道不能扃固也。”

5，肾阳亏虚，寒凝鼻窍：肾阳不足，督脉虚寒，湿浊不化，寒湿浊邪滞留窦窍。

【西医病因病机】

慢性鼻窦炎的病因主要有：（1）感染因素：急性鼻窦炎病程迁延或反复发作，或牙源性上颌窦感染；（2）鼻腔或鼻窦引流不畅：如鼻甲肿胀，鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔结石或鼻腔牙，鼻腔异物或堵塞物，鼻腔肿瘤，以及鼻窦解剖异常，引流不畅，容易导致慢性鼻窦炎；（3）鼻黏膜功能障碍：如由环境污染，鼻腔用药不当，治疗不当造成的纤毛功能减退等，可能是慢性鼻窦炎的因素之一；（4）全身性原因，包括：①全身性慢性疾病，以及嗜好烟酒过度，导致机体免疫功能低下，容易产生慢性鼻窦炎；②变态反应；③支气管扩张，其中先天性支气管扩张与慢性鼻窦炎同时发生，可能与染色体遗传病有关；后天性支气管扩张亦常与慢性鼻窦炎同时存在，机理不明。在病理方面，慢性鼻窦炎主要引起鼻腔黏膜与鼻窦黏膜的慢性卡他性与化脓性炎症性改变，包括黏膜增厚，细胞浸润，腺体与淋巴滤泡增生，上皮水肿，纤维性变。近些年来，并发现慢性鼻窦炎可以引起骨质骨髓炎及骨质重塑。

【诊断要点】

1、病史：多有急性鼻窦炎病史或急性鼻窦炎反复病史。

2、症状：

（1）鼻塞：患侧鼻塞，多呈持续性，或时轻时重；并发鼻息肉者时，鼻塞较重而持续。由于鼻塞，可伴有嗅觉迟钝，病程久引起嗅觉区黏膜上皮变性者，可出现明显的嗅觉障碍。

（2）涕多：一般以脓涕为主，色黄或绿，或有臭味；病情较轻时，可为粘脓涕或粘涕，呈黄白或白色。前组鼻窦炎者，分泌物易从口中吐出，后组鼻窦炎者，分泌物或流向咽部引起“痰多”，或回吸性吐痰。

（3）头痛头昏：部分病人有头痛症状，多为钝痛或闷痛。

（4）全身症状：一般不明显。部分病人可有倦怠，嗜睡，失眠，记忆力减退，注意不集中等症，极少数病人可能出现持续低热。

3、检查

（1）前鼻镜检查：可见鼻黏膜充血，肿胀或肥厚，或呈息肉样变，甚至伴有鼻息肉；病程久者，亦可见下鼻甲萎缩；中鼻道或嗅裂、鼻腔底可有脓性分泌物引流，必要时可行鼻窦体位引流。检查时未见鼻道有脓性分泌物或体位引流阴性者，不能排除诊断。

（2）纤维镜检查：可进一步检查窦口鼻道复合体，鼻腔各部位甚至鼻窦内的病变情况。

（3）X线或CT检查：近些年来较多使用的是CT检查，对病变部位、病变性质的判断都有重要诊断价值。

（4）鼻窦A超检查：对上颌窦和额窦进行检查，可以发现是否有积脓，息肉或肿瘤等病变。

（5）必要时行上颌窦穿刺冲洗，并具有治疗作用，无脓液洗出者，不能排除慢性上颌窦炎的诊断。

【优势分析】

西医对本病的治疗主要分保守疗法与手术疗法两大类。保守疗法主要有局部治疗（包括鼻腔用减充血剂与消炎剂，取代疗法或置换疗法，上颌窦穿刺冲洗法），药物内治疗法（主要是两类药物，主要是抗生素类，以及促进黏膜排泄类药物），以及理疗法；手术疗法主要有辅助性手术疗法，鼻窦根治术（清理术），功能性内窥镜鼻窦手术。其中，局部治疗方法是最基本的治疗方法，具有极为重要的应用价值。辅助性手术（如鼻中隔矫正，鼻息肉摘除）对于开放鼻窦、促进引流具有重要作用；鼻窦根治术具有较严格的适应证；近些年来，由于医学技术的进步，功能性内窥镜鼻窦手术的使用越来越广泛，对于消除部分病变，通畅鼻窦引流具有一定的临床疗效。总之，西医治疗慢性鼻窦炎，主要是针对局部病理改变而采取的措施，其中主要是针对妨碍引流与慢性炎症两个方面；在通畅引流方面，西医方法具有重要价值，但在慢性炎症方面有所不及。这主要是由于慢性鼻窦炎并非单纯的炎症问题，还涉及炎症难以治愈的因素，即此类病人往往存在机体免疫功能减退的普遍性问题，使得消炎剂的效应受到很大限制，并导致手术疗法后容易复发。

中医对本病的治法主要是整体治疗（包括内服药物与针灸疗法等）。由于中医认为本病的病因病机主要是正虚邪滞，因此在治疗原则上更注重于调理脏腑的虚损，以扶正祛邪为基本大法，即使实证，也是先祛邪，后扶正。扶正祛邪之法对于慢性鼻窦炎的治疗具有西医无可取代的重要作用，主要体现在促进机体免疫功能的逐渐恢复，最终使慢性炎症得以自愈，难以复发，对于巩固疗效，具有重要作用。

慢性鼻窦炎的病因病理实际上主要是三个方面，一是鼻腔与鼻窦引流受阻，二是慢性炎症，三是免疫功能不足。在应对第一个方面，西医具有优势；在应对第三个方面，中医具有优势；在应对第二个方面，西医虽然可以应用多种抗生素药物治疗，具有一定疗效，但由于往往需要长时间应用，因此具有一定副作用，特别是可能对肝肾功能具有一定影响；而中药在抗炎效果方面疗效肯定，而副作用较少或较小。因此，近些年来对慢性鼻窦炎的治疗越来越注重于中西医结合方法的应用，这也将是今后一段时期内治疗慢性鼻窦炎的基本思路和重要方法。

【辨证论治】

1、肺胃郁热，邪滞鼻窍证

主证：鼻涕黄粘，鼻塞，鼻黏膜暗红肿胀，并见咳嗽少痰，口微干，小便黄，大便或干结。舌质略红，苔微黄，脉洪缓有力或滑略数。

证候分析：鼻属肺窍，与阳明经脉关系密切。因饮食不节，脏腑郁热内?，热邪循经上蒸，邪滞鼻窍，故见鼻塞，涕黄浊；热郁血滞，则鼻黏膜暗红肿胀；肺经郁热，宣降失调，则咳嗽有痰。全身及舌脉所见，为肺胃郁热之证。

治法：清泻肺胃，化浊通窍。

方剂：清肺通窍汤（《中西医结合耳鼻咽喉科学》）。

药物组成：辛夷10g，苍耳子9g，桔梗10g，桑白皮10g，鱼腥草10g，黄芩10g，麦冬10g，赤芍10g，川芎6g。

加减：涕难出者，酌加皂角剌，穿山甲排脓；伴头痛，酌加皂角刺，露蜂房；口微干者，酌加天花粉或葛根清热生津；大便干结者，少佐生大黄，入煎剂汤中泡服。

2、肝胆郁热，邪滞鼻窍证

主证：鼻涕黄绿粘稠如脓，味或带臭，鼻塞，检查见鼻黏膜红肿带暗。伴头痛头昏，口苦咽干，烦躁易怒，小便黄，大便或干结。舌质红，苔黄，脉弦数或弦滑略数。

病机分析：胆为奇恒之腑，胆气升发，上通于脑，脑连于鼻。若肝胆郁热，热毒循经上蒸，熏脑灼鼻，邪阻清窍，故见鼻塞，脓涕黄绿，其色应胆；郁热血滞，则鼻黏膜暗红肿胀；肝胆郁热上蒸，清窍不利，故见头痛头昏，口苦咽干，烦躁易怒等症；热邪内郁，则大便结，小便黄；舌脉所见为肝胆郁热之征。

治法：清胆泻热，化浊通窍。

方药：加减奇授藿香汤（经验方）。

药物组成：藿胆丸15g，柴胡6g，黄芩10g，龙胆草10g，茵陈15g，辛夷10g，木通10g，白芷10g，苍耳子10g，皂角刺10g。

加减：头痛者，酌加露蜂房止痛；苔腻者，酌加法夏、陈皮、薏苡仁或苍术健脾燥湿；口苦、急躁易怒者加栀子以助清肝；大便秘结，酌加瓜蒌仁清热通便。

3、肺气亏虚，邪滞鼻窍证

主证：鼻涕粘白量多，嗅觉减退，鼻塞时轻时重，遇风寒则症状加重，检查见鼻黏膜暗淡肿胀。伴面色不华，恶风，容易出汗。舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

病机分析：鼻为肺窍。肺气不足，邪毒久滞鼻窍，则鼻涕粘白量多，嗅觉减退，鼻塞时轻时重，鼻黏膜暗淡肿胀；肺主卫外，肺气虚，卫外不固，故遇风寒则症状加重。全身及舌脉所见，为肺气亏虚之证。

治法：温补肺气，祛风散寒。

方剂：温肺止流丹（《辨证录》）合苍耳子散（《严氏济生方》）加减。

药物组成：党参10g，荆芥10g，细辛3g，诃子10g，鱼脑骨10g，甘草6g，桔梗10g，白芷10g，苍耳子10g，辛夷10g。

加减：容易感冒，加玉屏风散（党参，白术，防风）以助益气固表；涕难出，加皂角刺，穿山甲之类；涕黄或舌苔黄，酌加黄芩，桑白皮，银花，鱼腥草之类。

4、脾气亏虚，邪滞鼻窍证

主证：鼻涕粘白量多，鼻塞重，嗅觉减退，鼻甲黏膜肿胀暗淡，或中鼻甲息肉样变。伴倦怠乏力，纳差，大便溏。舌质淡胖，苔腻，脉细缓或细滑。

病机分析：脾主运化水湿。脾虚湿浊内生，上干清阳之位，结聚鼻窍，则为鼻涕粘白量多，鼻甲黏膜肿胀暗淡，或中鼻甲息肉样变；邪阻于鼻，清窍不利，故为鼻塞，嗅觉减退。全身及舌脉所见，为脾虚湿浊内郁之证。

治法：健脾益气，化浊通窍。

方剂：参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减。

药物组成：党参10g，白术10g，茯苓15g，甘草6g，山药15g，扁豆10g，莲子肉10g，薏苡仁15g，砂仁6g，桔梗10g，川芎6g。

加减：酌加白芷，苍耳子，辛夷，石菖蒲；头痛加川乌、草乌；纳差加神曲，麦芽之类。纳差腹胀，苔腻，浊涕量多，加苍术，薏苡仁，砂仁之类；鼻涕难出加皂角刺；苔黄或涕黄，酌加黄芩、茵陈、黄柏之类。伴鼻甲息肉样变或鼻息肉，加泽兰、泽泻、石菖蒲。

5、肾阳亏虚，寒凝鼻窍证

主证：头痛，鼻塞，浊涕粘白，嗅觉减退，伴形寒肢凉，精神萎糜，常感腰背冷痛，或有背寒如掌大，小便清长，夜尿多。舌淡苔白，脉沉细弱。

病机分析：肾阳亏虚，寒湿内生，上干清窍，故见鼻塞，浊涕粘白，嗅觉减退；寒主收引，寒凝经脉不通则头痛；阳主动，阳虚生外寒，故形寒肢凉，精神萎糜；督脉行于背，腰为肾之腑，肾气不足，督脉虚寒，故常感腰背冷痛，或有背寒如掌大；阳虚则气化不利，故小便清长，夜尿多。舌脉所见为肾阳亏虚之征。

治法：温肾壮阳，散寒通窍。

方剂：麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）合苍耳子散（《严氏济生方》）加减

药物组成：麻黄6g，附片6g，细辛3g，白芷10g，苍耳子10g，辛夷10g。

加减：头痛，少加川乌，重加白芍，佐甘草；涕难出，加皂角刺、穿山甲之类以活血排脓。

【经验方】

1、玉屏风散合苍耳子散加味（李祥民，朱政衡.中国社区医师2009年第24期P162）

药物组成：黄芪30g，白术20g，防风10g，苍耳子15g，辛夷15g，薄荷10g，细辛3g，白芷30g，川芎15g，当归10g，柴胡10g，菊花10g，连翘20g，葛根20g，浙贝20g，桔梗10g，穿山甲3g，甘草6g。

煎服法：每日1剂，水煎分3次服。

2、鼻渊舒丸加减（崔俊明.河北中医2007年l1月第29卷第11期P1026）

药物组成：苍耳子100g，细辛80g，藿香90g，桔梗80g，川芎100g，路路通80g，土茯苓90g，防风80g，生牡蛎150g，黄芩80g，甘草60g。

加减：头痛剧烈者，可根据头痛不同部位，适当选用清利头目，止头痛的药物，如巅顶痛用白芷、蔓荆子；后枕骨痛及颈项痛用葛根；偏头痛用柴胡。鼻塞较甚者可选加辛夷、石菖蒲等。鼻涕黄浊而量多者，可选用冬瓜仁、瓜蒌仁、薏苡仁、马勃、鱼腥草、皂角刺之类；痰多者，加杏仁、桔梗等。

制用法：上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g，用蜡纸包好。每日2次，每次1丸，温开水送服。

3、麻杏甘石汤加味（刘占通.河南中医2008年8月第28卷第8期P22）

药物组成：麻黄、甘草、细辛各5g，石膏80～150g，苍耳子、辛夷、白芷、杏仁各12g，黄芩、川芎各15g。

加味：头胀眩晕，闷热昏沉加薄荷、菊花各12g；鼻涕黄稠或腥臭加金银花、连翘各20g；涕黄量多加蒌仁10g；阴虚内热加生地黄12g，知母、麦冬各15g。

适应证：有反复发作的鼻窦炎病史，临床表现为头痛头胀，或有昏沉眩晕，或有前额闷热，间歇性或经常性鼻塞，流浊涕或粘液性脓涕或流血，证属邪热壅肺，闭阻窦窍者。

煎服法：每日1剂。

4、参苓白术散加味（孙昌文，张海龙.中国医药指南2008年2月第6卷第2期P213～214）

药物组成：莲子肉15g，薏苡仁15g，砂仁15g，桔梗15g，白扁豆20g，茯苓30g，人参30g，甘草30g，白术30g，山药30g。

加减：涕多者加乌梅15g，诃子10g，苍耳子10g；喷嚏较多者，加僵蚕10g，蚕蜕15g，苍耳子10g。

煎服法：将上药加水400mL，浸泡30分钟，煮沸20分钟，共煎两次，混合约400mL，分早晚各服200mL

5、小柴胡汤合苍耳子散加减（刘淑红.世界中医药2008年5月第3卷第3期P143）

药物组成：柴胡10g，黄芩10g，党参15g，制半夏10g，炒苍耳子6g，白芷6g，辛夷10g，薄荷6g，钩藤15g，藿香10g，石菖蒲10g，炙甘草6g。

煎服法：每日1剂，水煎2次早晚服。

6、苍耳子散加味（杨巧红.光明中医2008年6月第23卷第6期P764）

药物组成：苍耳子10g，辛夷10g，细辛3g，白芷12g，野菊花15g，鹅不食草15g，白芍12g，胆南星10g，薄荷6g，白附子10g。

加减：头痛重者加川芎、蔓荆子；鼻涕黏稠结块不易出者加皂角刺；风盛见头部窜痛，鼻流清涕者加自蒺藜、防风；鼻涕中夹有血丝者加田七、旱莲草；卫气虚弱易感冒者加玉屏风散。

煎服法：每日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。

7、千金苇茎汤加减治疗小儿鼻窦炎（何勉彭璐璐.四川中医2008年第26卷第3期P110）

药物组成：苇茎5g，薏苡仁5g，冬瓜仁5g，桃仁5g，金银花5g，连翘5g，黄芩5g，黄芪8g，苍耳6g，辛夷5g，白芷8g，甘草3g。

煎服法：水煎服，4岁以上每日1剂，年龄小者量酌减。

8、通窍止痛汤（可新玲马启林.中国医药指南2009年7月第7卷第l3期P81）

药物组成：苍耳子10g，辛夷15g，白芷15g，细辛3g，川芎30g，荆芥9g，防风9g，薄荷（后下）6g，羌活15g，藁本10g，黄芩10g，甘草6g。

煎服法：分早晚2次，水煎服。

9、通窍解毒汤（张国珍，成辉.陕西中医2008年第29卷第9期P1195）

药物组成：柴胡、辛夷花、桔梗各15g，防风、黄芩、白芷、苍耳子、赤芍、天花粉、前胡、川芎各10g，薏米仁、鱼腥草、公英各30g，生甘草6g。

加减：分泌物黄稠者可加瓜蒌皮、冬瓜仁各15g；分泌物清稀者加杏仁、浙贝母、茯苓各10g；鼻塞重者加细辛39g，藿香10g；气虚明显者加黄芪30g，白术10g；便秘者加大黄3～6g；头痛甚者按部位分经用药。

煎服法：水煎服，每日1剂，分2次服。

10、深刺下关穴治疗慢性鼻窦炎（马小允，徐智广，孟建国.河北中医2008年1月第30卷第1期P69）

患者侧卧位闭口，取下关穴，常规消毒后，用3寸毫针直刺2.5寸左右（同身寸），即可刺到蝶腭神经节，刺中神经节后，即有酸、麻、胀、痛感并向周围呈喷射状强烈放射，行强捻转及振颤刺激后即可出针，不留针。每次双侧分别针刺，每周针刺1次，3次为1个疗程。

【针推按摩治疗】

一、体针法

1、肺胃郁热证：取迎香、印堂、列缺、合谷、尺泽。泻法。

2、肝胆郁热证：取迎香、印堂、太冲、风池。泻法。

3、肺虚邪滞证：取迎香、上星、太白、足三里、肺俞；脾虚邪滞证加刺三阴交。平补平泻法。

4、阳虚寒凝证：取命门、太溪、迎香、百会。平补平泻法。

二、灸法

用于虚寒证。背俞穴取肺俞、脾俞、肾俞，头面部穴取上星、百会、迎香，每次背俞穴与头面部穴各取１个，温和灸，每次20～30分钟。

三、耳针法

主穴取内鼻、额、鼻眼点、上颌；配穴取肺、胃、脾、肝、胆、肾上腺，每次选主穴２个，配穴１～３个，捻转进针，留针20～30分钟，每日１次，5次为１疗程，或用王不留行贴压。

四、水针法

选肺俞或前述体针法用穴１～２穴，注入维生素B₁、鱼腥草注射液、双黄连注射液之类，每次0.2～0.5mL，隔天１次，３～５次为１疗程。

五、刺血疗法（通督针刺法）

取印堂穴，三棱针刺，使其出血2滴，隔天1次．5次为1个疗程。

六、穴位贴敷法

适用于虚寒证者，方法参考变态反应性鼻炎。

七、发泡疗法

适用于虚寒证者，方法参考变态反应性鼻炎。

【外治】

1、滴鼻：治以宣肺通窍，祛邪止涕之剂，常用药物如滴鼻灵，辛链液，鹅链液，50%鱼腥草液等，每日2～3次。

2、吹鼻：用碧云散、冰连散、吸鼻散、肃窦散之类吹入鼻腔，以祛邪止涕，每日２～３次。

3、塞鼻法：用通鼻散（药物组成：青黛l0g，炒苍耳子l0g．黄苓l0g，鹅不食草l5g，白芷l0g，辛夷l0g，金银花l0g，细辛5g．冰片5g。共研细末，取药棉球以开水沾湿（捏之不出水为度），蘸药末塞患侧鼻孔，保留2小时后取出弃用，每日1次。双侧鼻窦炎者，先塞一侧，2小时后再塞另侧。

4、蒸气吸入法：此法是将药液煮沸．或用开水直接冲泡药物．以鼻吸其热蒸气治疗鼻病的方法，每次15～20分钟，每日1～2次；或将药液超声雾化吸入，每次20～30mL。所用药物可按辨证论治处方，或用苍耳子散加味。

5、洗鼻法：此法是将药物煮沸后去渣，取上清液，调温至37℃左右，将药液从鼻中吸入，从口中吐出，每天1～2次。常用药物按辨证论治处方，或用苍耳子散加味。

6、鼻窦冲洗：对慢性上颌窦炎，在应用上颌窦穿刺冲洗方法时，冲洗液使用中药制剂（一般按注射剂或口服液要求，水煎液过滤，取上清液，高压灭菌，分装备用），如五味消毒饮加减（辛夷30g，苍耳子30g，金银花30g，紫花地丁30g，蒲公英30g，天葵30g，薏苡仁30g，茯苓30g，赤芍15g，丹参15g，黄芪15g，野菊花30g），清开灵注射液，鼻渊口服液（市售成药），或其他中药煎液，每日1次。

7、置换疗法（取代疗法）：用于全组鼻窦炎，置换药液使用中药煎液（如鼻渊汤：辛夷10g，丹皮6g，赤芍6g，川芎6g，菊花6g，栀子10g，防风10g，黄芩6g，金银花15g，蓉香6g，自芷6g，煎成汤汁，过滤，灭菌，装瓶备用）或上述鼻窦冲洗液中药制剂，每日1次。

【临证心法】

一、首辨寒热虚实，次明脏腑所属

《秘传证治要诀及类方?鼻》卷十说：“鼻塞流涕不止，有冷热不同。”《外科正宗?脑漏》卷四亦说：“脑漏者……如日久虚眩不已，内服补中益气汤，六味地黄丸相间服，以滋化源始愈。”临床上，对慢性鼻窦炎，当首辨寒热虚实，同时明确脏腑所属。寒热虚实当分标本，脏腑亏虚属本虚，脏腑郁热属本实；局部邪滞皆属标实，涕浊属热邪，涕清属寒邪。脏腑郁热之证主要与肺胃、肝胆关系密切，脏腑亏虚之证，主要与肺脾肾虚有关，尤以气、阳不足多见。肺胃郁热为慢性鼻窦炎的郁热证的基本病机，以鼻属肺窍，而鼻之经络所属，与阳明明经脉关系密切，故肺胃郁热乃不辨之证，但见涕黄、舌质偏红或红胖，苔黄，脉有力或略数便是；若见肝胆郁热，则并见口苦咽干、心烦，涕黄绿，脉弦等症。肺气亏虚乃慢性鼻窦炎虚证的基本病机，肺虚邪滞亦属不辨之证，但见涕白或清，遇寒凉症加，舌质淡红或偏淡，脉缓略虚而无力便是；脾为后天之本，生气之源，脾虚则肺气不足，故脾虚邪滞证，则并见食欲减退，舌质胖嫩而有齿痕，苔或腻；肾为元阴元阳之腑，阳虚多属于肾，故并见脉沉迟，及阳虚的其他某些见证。

临床上，慢性鼻窦炎的寒热虚实之证可以互兼或相互转变。其中最为重要的是，郁热之证经过治疗，可能显露气阳不足之本，故郁热证之治，后期当酌兼补益固本；亦或气阳本虚不足，但局部兼挟湿热之邪久滞而见涕黄浊量多，治宜补托与清化并举，孰轻孰重，自当临证参酌。

二、治法扶正祛邪，强调通窍畅窦

临床上，慢性鼻窦炎纯实证与纯虚证少，虚实夹杂证居多，主要是气虚证而兼湿浊、热邪、痰凝、血瘀，故扶正祛邪法对慢性鼻窦炎的治疗极为重要。湿、热、痰、瘀皆致鼻窍不利，引流不畅，致邪浊久滞，难以靖肃。故治疗慢性鼻窦炎，除了相应的化湿、清热、除痰、活血之法外，应特别注意通窍畅窦之治。常用通窍畅窦之品，如皂角刺、穿山甲、川芎、石菖蒲、白芷、桔梗之类，当酌用至少二至三味，以期事半功倍之效。

三、兼证不可轻视，变症灵活处置

慢性鼻窦炎属于鼻-鼻窦黏膜病变，主要症状是鼻塞、涕多、嗅觉障碍、头痛；其兼证与变症很多，较常见的有：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦囊肿、鼻窦息肉或出血性息肉、变态反应性鼻炎与鼻的变态反应、中耳炎、慢性咽喉炎，以及小儿腺样体肥大等。

1、鼻中隔偏曲：明显的鼻中隔偏将引起鼻腔引流受阻，不利于鼻窦排泄，必须配合手术治疗，才能取得更好的疗效。

2、鼻息肉与鼻甲息肉样变：鼻息肉或鼻甲息肉样变时亦妨碍鼻腔与鼻窦的引流通畅，应尽早除去息肉才能使鼻窦炎的治疗取得更好的效果。治疗之法，以手术效果最快，若用保守疗法，可以适当配合肾上腺皮质激素，采用7日疗法或9日疗法；亦可使用中药内服治疗，注意在辨证选方的基础上，应用利水渗湿、除痰散结之品。

3、鼻窦囊肿、鼻窦息肉或出血性息肉：鼻窦内的囊肿与息肉均有可能妨碍鼻窦的引流通畅，甚至出现鼻分泌物带血的症状。若为囊肿与一般性息肉，中医治疗当注意在辨证选方的基础上加强除痰散结之品；若为出血性息肉，当注意选用凉血化瘀止血之品，严重者可按鼻出血进行辨证论治。若经药物保守治疗效果较差者，亦可考虑手术治疗，有助于中药对鼻窦炎取得更好的疗效。

4、变态反应性鼻炎与鼻的变态反应：伴有变态反应性鼻炎或鼻的变态反应时，慢性鼻窦炎的治疗将增加难度，主要是由于变态反应的病情反复，将导致鼻窦炎慢性炎症的反复。因此，两病需要同时治疗，特别是要根据变态反应所表现的证候，以增强机体免疫功能为主要目标，因人制宜，采用整体治疗与局部治疗结合，中医治疗与西医治疗结合的方法，控制变态反应病情的反复，促进鼻病的稳步康复。

5、中耳炎：慢性鼻窦炎可以引起非化脓性中耳炎，或引起非化脓性中耳炎的反复发生与慢性过程。由于听力对人体功能的重要性，因此在慢性鼻窦炎出现或伴有非化脓性中耳炎时，多数情况下需要转而以治疗非化脓性中耳炎为主，两病同时治疗。

6、慢性咽喉炎症：慢性鼻窦炎的分泌物倒流入咽部，可以引起咽喉的慢性炎症并出现相应的咽喉不适症状。此种咽喉炎症，固然以治鼻为主，但临床上应根据鼻窦炎与咽喉炎症的轻重情况，治鼻与治咽并举，并酌情确定阶段性孰主孰次的关系。

7、小儿腺样体肥大：慢性鼻窦炎可以引起儿童的腺样体肥大，而腺样体肥大亦可引起或加重儿童慢性鼻窦炎。当以治疗鼻窦炎为主，同时兼顾腺样体肥大的用药，主要是在辨证论治的基础上适当选用除痰散结之品，以有利于减轻或消除腺样体肥大。

【名医经验】

一、谭敬书（湖南中医学院耳鼻咽喉科教授）经验：重视解毒排脓，自创升麻解毒汤

药物组成：升麻6g，葛根15g，黄芩10g，鱼腥草15g，蒲公英15g，甘草6g，赤芍15g，苍耳子10g，白芷10g，桔梗10g。

加减：大便秘结加大黄；涕难出者加皂角刺，穿山甲之类；头痛加露蜂房，制草乌（3g），白芍（20g），生甘草；鼻窦炎急性发作者，酌加麻黄，杏仁，石膏，连翘。

适应证：慢性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作，属肺胃热盛证或肺胃郁热证。水煎服。每日1剂，分2次服。

二、何宗德（上海中医药大学耳鼻咽喉科教授）经验：重视肺脾气虚，多用玉屏风散合薏苡附子败酱散与苍耳子散加减

药物组成：黄芪、白术、防风、薏苡仁、附子、败酱草、辛夷、苍耳子、白芷、生甘草。

加减：肺脾气虚证明显，重用黄芪，加百合；咳嗽痰多，加杏仁、前胡、枇杷叶；脾虚证明显，加山药、扁豆；或炎热地区，减少附子量；冬季或寒冷地带，可多用附子量，并酌加肉桂、桂枝、生姜皮；脓涕臭，湿热证明显，加黄芩、鹿含草、野菊花；气血瘀滞，下鼻甲红肿，加赤芍、丹参、川芎、红花、茜草根等；中鼻甲息肉样变或有息肉，可用?草、乌梅、徐长卿、桑白皮等。脓液不多者，改用参苓白术散合苍耳子以治之。

三、朱祥成（浙江中医药大学耳鼻咽喉科教授）经验：注重托里解毒，创黄芪内托解毒汤

药物组成：生黄芪15g，炒党参10g，白芷9g，桔梗10g，生甘草10g，桑白皮10g，茜草10g，忍冬藤30g，连翘15g，鱼腥草30g，穿山甲6g，黄芩10g，苍耳子9g，辛夷10g，广藿香10g，丝瓜络5g，石菖蒲5g，茯苓10g，薏苡仁30g。

组方分析：生黄芪为本方主药具有补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿，托毒生肌功效。现代药理研究黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质的更新，有明显的利尿作用。并能增强和调节机体免疫功能，对干扰素系统有促进作用，可提高机体的抗病力，对流感病毒等多种病毒所致细胞病变有轻度抑制作用。有较广泛的抗菌作用等。党参、茯苓、薏苡仁健脾利水渗湿。薏苡仁与牡丹皮、败酱草、附子合用治肠痈。桔梗、穿山甲能活血消痈，托毒排脓。鱼腥草、桑白皮、黄芩、连翘清肺热解毒。忍冬藤、茜草、丝瓜络祛瘀活血和络。白芷、广藿香、石菖蒲芳香祛邪通窍，清利鼻窍。苍耳子、辛夷治鼻专用祛风通窍。诸药组方合用具有健脾益肺，益卫固表，内托解毒，清肺通窍功能。

临证加减：若神疲乏力，加炒白术10g，炒山药15g加强健脾益气之力。涕黄浊量多，加千里光10g，蒲公英15g，败酱草15g以增解毒祛邪之功。伴头胀头痛，加防风10g，川芎10g，白蒺藜10g，蔓荆子10g活血祛风。若鼻涕不易擤出，加皂角刺10g，白蔹10g，牡丹皮10g活血通窍。若中甲息肉样变、肿胀，可加藤梨根20g，蜂房6g以消肿通窍。若涕中有脓血，加白茅根30g，大小蓟各10g，水牛角10g以凉血解毒止血。若鼻窍阻塞较甚，涕色白，可加细辛3g，或桂枝6g温经通窍。若鼻甲肿胀重，加重忍冬藤用量，亦可加丹参20g，赤芍10g，当归10g加强活血祛瘀通络。

煎服法：水煎服，每日1剂，分2次服。

参考文献

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