去骨瓣减压术能缓解创伤后脑动脉梗死

    2006年德国学者Harscher S等首次报告30例有占位效应的恶性大脑中动脉梗死患者采用半颅去骨瓣减压术治疗的经验。总结半颅去骨瓣减压术对于有占位效应的恶性大脑中动脉梗死患者死亡率及功能预后的影响。并分析多种因素与手术指征、手术时机及预后的相关性。共入组患者30例，男24例，女6例，平均年龄59.3±11.0岁，为1996年5月至2002年12月连续收治的存在占位效应的大脑中动脉梗死，伴（n¼8）或不伴（n¼22）大脑前动脉梗死，均行半侧去骨瓣减压术。手术依据为患者临床征象及头颅CT或MRI表现，如早期头颅CT显示大脑中动脉供血区域脑实质内低密度灶面积超过三分之二，进行性恶化的脑肿胀表现，早期意识水平的恶化。回顾性收集患者所有相关临床指标，如梗死前社会状况、危险因素、伴随的疾病、梗死时间、梗死病因、早期和晚期并发症。连云港市第一人民医院神经外科陈军

    术后在2002年10月至2003年1月间通过联系家属、电话沟通或通过护理人员进行随访，并对患者神经功能进行Barthel指数评分、扩大的Barthel指数评分以及改良的Rankin量表。所有数据均经Excel和或SPSS10.1软件处理，以均数±标准差（SD）表示。组间（存活组与未存活组）差异经单向方差分析或秩和U检验分析。通过逻辑斯蒂回归分析法分析预测患者是否需继续住院或回家的因素。功能预后与年龄相关因素/伴随疾病的相关性通过线性回归和Pearson公式计算，定义5%为统计学差异分界数值。所有外科手术均在弗里德里希.席勒-耶拿大学神经外科进行。去骨瓣减压术过程包括去除直径最小为12cm的大骨瓣（包括额骨、顶骨和颞骨鳞部）和敞开硬脑膜，未切除梗死脑组织。所有患者术后均行长期机械通气，出现肺炎者予以抗生素治疗，必要时行经皮气管切开，所有患者均行经皮内镜胃造瘘术行肠内营养支持。总结了所有患者的人口数据，由获得，包括脑梗死特点、危险因素、伴随疾病和电话采访时的Barthel指数评分。22例患者为右侧大脑中动脉梗死，8例为左侧大脑中动脉梗死，8例患者伴有同侧大脑前动脉梗死。患者平均年龄59.3±11.2岁（范围24-77），存活者平均年龄54.0±11.3岁，与未存活者年龄（平均65.4±7.5岁；p¼0.002；）比较存在显著差异。28例患者起病至手术平均时间为43.3±26.2小时（范围8-96），存活者与未存活者在手术时机方面无显著差异。另外2例患者为进行性卒中，开颅手术时间分别为起病后104小时与204小时。发生脑梗死的原因在17例患者（平均年龄60.0岁）为大动脉的粥样硬化，8例患者（平均年龄68.8岁）为心脏栓子，4例患者（平均年龄43.8岁）为颈内动脉夹层，1例患者为副肿瘤综合症造成的凝血障碍。10例患者接受静脉rtPA治疗，平均时间176±24.1分钟，溶栓治疗与功能预后无相关性。15例患者取下的骨瓣经深低温贮存最终重新置入原处，2例未存活，自去骨瓣减压术至重新置入骨瓣的平均间隔时间为124.2±62.8天。重新置入的时间间隔与预后无相关性。总结了所有患者发生脑血管事件的危险因素和伴随疾病，包括动脉高血压、单侧TIA病史、吸烟、糖尿病、高胆固醇、心绞痛、心房纤颤、动脉阻塞性疾病、肥胖、酗酒。患者存在危险因素和伴随疾病的数量均数为3.8±1.9，未存活者存在危险因素和伴随疾病数量（4.6±1.9）明显多于存活者（3.0±1.7；p¼0.013；）。而继续居住在医疗机构的患者存在危险因素和伴随疾病的数量（3.8±0.4）较回家居住患者（2.6±1.9）明显为高（p>0.05）。

    术后所有患者均出现肺炎，22例（73.3%）行气管切开，所有重症监护措施对患者预后无显著影响。14例患者行去骨瓣减压术后死亡，术后平均生存时间92.5±97.9天（范围2-343），其中5例患者（平均年龄67.2±6.1岁）由于脑疝早期死亡，评价时间5.2±2.4天（范围2-8），另外9例患者（平均年龄63.1±7.1岁）在术后141±94.6天（范围40-343天）死亡，死亡原因为肺炎、败血症、副肿瘤综合症及肺栓塞。

    电话采访16例长期存活患者家属或护理人员，平均随访期2.1±1.5年（范围81天-5.1年），其中5例患者仍在康复机构，另外11例患者在家居住。所有幸存者Barthel指数评分平均为45.3±32.7，扩大的Barthel指数评分平均为31.3±18.7，改良Rankin评分平均为3.6±1.1。在家居住患者与在医疗机构居住患者年龄和预后存在差异。在医疗机构居住患者Barthel指数评分（13.0±23.6）、扩大的Barthel指数评分（12.4±17.9）及改良Rankin评分（4.6±0.9）均较在家居住患者为低，后者Barthel指数评分平均为60.0±25.0，扩大的Barthel指数评分平均为39.9±11.6，改良Rankin评分平均为3.1±0.8。然而逻辑斯蒂回归分析提示仅扩大的Barthel指数评分可作为判定患者需继续在医疗机构或回家的指标（p¼0.028；）。此外，术后在医疗机构居住患者年龄（60.6±11.3岁）较回家患者（51.0±10.5岁）更大（p>0.05）。发病部位（左侧或右侧）对预后无影响，3例患者术后出现完全失语，起病至手术间隔时间在两个群体中无显著差异（p¼0.017；）。作者发现危险因素和伴随疾病数量与Barthel指数评分呈负相关。主要观点。去骨瓣减压术对恶性大脑中动脉梗死患者是重要的救命措施，与保守治疗比较，去骨瓣减压术将死亡率从80%降至34%，如果早期行去骨瓣减压术，甚至可将死亡率降至16%。     作者的回顾性研究证实了这一观点，术后早期仅5例患者死于脑疝，另外9例患者在术后平均141天（范围40-343天）后由于长期并发症如肺炎、败血症、新功能衰竭死亡。去骨瓣减压术后功能预后的分析在很多文献中有报道，6例患者Barthel指数评分超过70，但仅3例患者改良的Barthel指数评分为2，这远较同样患者经保守治疗得到的功能预后要好，文献中18例保守治疗患者Barthel指数评分低于55，仅1例可独立生活。年龄是影响预后的一个重要因素，未存活者年龄明显高于存活者且年龄越大Barthel指数评分越低，居住在医疗机构的存活者较居住在家中者年龄大但二者无显著差异。Holtkamp等人报道一组年龄超过55岁患者随访资料，提示去骨瓣减压术明显提高生存率但预后较差，Barthel指数评分低于60，Rankin评分低于4。Leonhardt等人在他们的研究中也得到了类似的结论。尽管统计分析提示无论哪一侧大脑中动脉梗死对预后影响不大，但在作者的研究中仅3例患者术后出现失语，由此作者推测年轻患者优势半球的梗死是去骨瓣减压术明确的适应症。除年龄外血管事件的危险因素及伴随疾病也是预后的重要影响因素，危险因素和伴随疾病数量多导致预后较差。由于的研究样本较少，病种不单一，不能证明患者起病与手术间隔时间与预后的相关性。然而有研究证实尽早手术能够改善预后。这可能是由于脑组织的压力减轻及受压血管解除压迫继发性缺血减少。                 对于预测患者手术时机的指标仍存在争议，最近随着现代影像学技术的发展，已有人提出弥散加权扫描发现的体积超过145cm3的病灶是患者发生永久动脉阻塞的独立预测指标。这一参数对于患者长期预后是否具有预测作用仍需进一步研究证实。值得注意的是在作者的研究中首先接受静脉溶栓治疗的许多患者最终死亡，这些患者可能是末梢动脉或M1段动脉阻塞，这种阻塞已很难再通。者再次提示早期血管再通治疗缩小梗死面积十分必要。在作者的研究中未发现因应用rtPA造成的出血。对于有占位效应的大脑中动脉梗死患者，去骨瓣减压术能够挽救其生命，在半颅去骨瓣减压术后死亡率明显降低生存率和功能预后与年龄和血管事件危险因素及伴随疾病密切相关。对于手术时机及指征的把握仍需进行进一步的前瞻性的随机研究。