脑外伤后急性脑血管损伤的诊断治疗

徐州医学院附属连云港医院
连云港市第一人民医院
神经外科    陈  军
脑血管损伤导致

1 硬膜外、下血肿，脑内血肿和蛛网膜下腔出血
2 外伤性动脉瘤
3 外伤性动静脉瘘
4 创伤性大脑浅静脉损伤
4 外伤性脑梗塞
5 四肢骨折并发脑型脂肪栓塞 连云港市第一人民医院神经外科陈军

 

颅骨骨折引起血管损伤的机制
(1)骨片直接刺伤。
(2)骨折瞬间移位撕裂。
(3)颅底硬膜被动牵拉血管。
骨片刺入暂时起止血作用，出血量小，但有颅高压。
骨折移位，有较大出血，要充分注意。

 

硬膜外血肿

脑内血肿
外伤性蛛网膜下腔出血ct表现
(1)少量出血：局部脑沟、脑池高密度影。  
(2)纵裂池出血：纵行带状高密度区。   
(3)出血量较多，则可见脑沟、脑池高密度影。

外伤性蛛网膜下腔出血警惕假性动脉瘤形成！
外伤性假性动脉瘤占全部颅内动脉瘤的1％， 由于外伤导致动脉壁破裂，血液外溢形成血肿，血肿周边机化形成的假性动脉瘤，其囊壁没有真正的动脉壁成分，所以容易破裂引起大出血，假性动脉瘤的形成多见于海绵窦段的颈内动脉(约占72.6%)。颅底骨折累及蝶窦，颈内动脉与蝶窦的沟通是发生鼻出血最常见的途径，出血亦可经筛板或咽鼓管流入鼻腔及鼻咽部。本病一经确诊必须尽快手术或介入栓塞治疗。
外伤性动脉瘤的病因
外伤时的碎骨片、异物和弹片直接损伤脑动脉壁；
外伤时脑组织移位脑血管与大脑镰、蝶骨嵴和天幕裂孔缘等结构的撞击；
医源性损伤。
外伤性动脉瘤的诊断
(1)颅脑外伤或手术史；
(2)颅脑ct可见颅底骨折，骨折线可累及蝶窦和筛窦等，上述副鼻窦内可见积血影像；
(3)鼻出血多数在伤后3周内发生，为动脉性出血，可反复发生，且鼻腔内找不到出血点；
(4)脑血管造影仍是本病诊断的“金标准”，在脑血管造影中假性动脉瘤多表现为不规则的局限性脑血管扩张，常位于颈内动脉中及上颈段的分叉处。

外伤性动脉瘤的不同发生机制
大多数为多囊或不规则囊，囊壁实为血肿壁机化，一般有相应部位血肿，动脉出血后自止，典型的假性动脉瘤；
少数为光滑球形偏侧性，有外伤史无同部位血肿，动脉壁挫伤，外膜尚完整，内膜损伤后动脉夹层形成并向外膨出，形成动脉瘤+动脉闭塞。

胼周动脉创伤性动脉瘤的诊断

外伤性动脉瘤的治疗
鼻出血者，可压迫一侧颈总动脉，并在前、后鼻孔用油纱条填塞止血，防治休克和窒息。

外伤性动脉瘤暴露困难，瘤壁薄无瘤颈，血管内治疗，经mates试验证实代偿循环良好，可行载瘤动脉闭塞术。

外伤性动脉瘤的治疗
单纯性假性动脉瘤，动脉瘤开口处闭塞颈内动脉。
伴有ccf的假性动脉瘤，于眼动脉下段闭塞颈内动脉。
闭塞试验不能耐受的患者，微弹簧圈可保留颈内动脉的通畅。

颌内动脉破裂（外伤性）出血，对比剂外溢、局部染色；颌内动脉栓塞后出血征消失
颈内动脉外伤性瘤闭塞术
脑动脉瘤的开颅动脉瘤蒂夹闭术(surgical clipping, sc)

外伤性颈内动脉海绵窦瘘(tccf)
    外伤导致颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现。

tccf形成的解剖基础
大小不同的静脉组成的静脉丛，
眼上、下v、蝶顶窦、外侧裂v和基底v汇入，
引流至岩上窦和岩下窦，
颈内动脉从中穿过，颈内动脉壁破裂即形成动、静脉瘘。

tccf的损伤机制
颅面部骨折刺伤海绵窦段颈内动脉；
颅底特殊的栅状结构，使薄弱的眶周骨损伤；
闭合性头部创伤，由于加速-减速性损伤机制，使其海绵窦段颈内动脉及其分支撕裂；
经眼眶刺伤眶壁进入海绵窦内损伤颈内动脉。
外伤性颈内动脉海绵窦瘘(tccf)
外伤性颈内动脉海绵窦瘘(tccf)
tccf临床表现
伤后  1 ~ 3月出现症状
患侧搏动性突眼、球结膜充血及水肿
持续性颅内血管性杂音
眼球运动障碍（?、?、?神经）
视力减退
反复鼻出血
少量硬膜下出血
双侧症状
tccf影像学检查

ct检查发现：眼球突出、眼上静脉扩张、海绵窦膨大、眼外肌增粗；

mri检查的发现率分别为眼球突出、眼上静脉扩张、海绵窦膨大、眼外肌增粗。

  tccf 的ct 增强扫描显示增粗的眼上静脉和增大的海绵窦强化 ；

 

                               tccf dsa检查
显示瘘口部位、大小
静脉引流
颈外动脉供血情况
伴发的假性动脉瘤
脑代偿循环情况
同时栓塞治疗。
tccf脑血管造影
（1） 大量造影剂从颈内动脉溢人海绵窦，形成一团浓密的不规则阴影。压迫患侧颈内动脉而行椎动脉造影，可显示瘘口的位置和大小。
（2） 颈内动脉瘘口过大时，瘘口远侧的动脉血管充盈差或不充盈。患侧颈内动脉的颅内供血部分由对侧颈内动脉和椎动脉系代偿。
（3） 海绵窦及相连静脉早期显影。
（4） 静脉引流方向改变。大量的动脉血流入海绵窦，致使海绵窦内的压力明显高于引流静脉内的压力，血液除了向岩上窦、岩下窦、翼丛静脉引流而使这些静脉增粗外，还向眼静脉及外侧裂静脉等血管逆流，
tccf血液动力学特征
tccf具有低阻力、高流量的血流特征;
瘘口远近端存在一定的压力梯度，并与瘘口大小有关：瘘口越大，瘘口远近端压力梯度越大，呈明显正相关;
tccf形成后，患侧因盗血而缺血,健侧通过前、后交通动脉代偿供血;
指导临床选择合理的治疗方法与途径：可脱性球囊栓塞技术可保留颈内动脉通畅，减少并发症，提高了手术疗效。
tccf治疗目的
（1）保护视力；
（2）消除杂音；
（3）使眼球回缩；
（4）防止脑缺血或出血。
tccf适应证
鼻出血
进行性视力下降
进行性突眼和眼球运动障碍
进行性颅内压增高
tia发作
皮层静脉引流
海绵窦明显曲张、扩大
行向海绵窦的引流静脉栓塞
tccf血管内治疗入路
经股动脉入路，首先行全脑血管造影，判断瘘口的情况和脑血管代偿情况，对多瘘口或双侧tccf具有优越性；
颈动脉入路到病灶距离短，导管更容易到达部位且球囊不易意外脱离，适合于老年血管硬化迂曲，不易从主动脉弓插管进入颈动脉病人。

经动脉途径栓塞tccf
经眼静脉入路栓塞tccf
经静脉途径
球囊栓塞困难的小瘘口型tccf
可选用微弹簧圈栓塞,其疗效可靠且安全.
对复发或多次治疗后形成的复杂难治性外伤性颈动脉海绵窦瘘也可选用弹簧圈或结合其它栓塞材料联合治疗.
球囊闭塞颈内动脉
如患者年老体弱，晚期恶性肿瘤，或微导管无法进入海绵窦，病人的侧支循环良好，可考虑闭塞ica，病人从入院起就应进行颈动脉压迫试验（mata’s试验）。球囊闭塞ica后要严密观察病人的意识、血压及肢体活动，如30分钟无异常才可解脱球囊。
球囊闭塞颈内动脉
如瘘口太大难以填塞瘘口，三次以上反复闭塞瘘口失败，病人的侧支循环代偿良好时，可直接试行闭塞颈内动脉，第一枚球囊可越过瘘口充盈闭塞颈内动脉，防止其他血管从远端反流使tccf复发，严密观察15分钟后病人无异常表现，生命体征稳定，肢体活动良好，颅内血管杂音消失，可脱离球囊，在瘘口近端5cm颈内动脉内放置第二枚保护性球囊。

tccf1
tccf2
tccf3
难治性tccf解决的办法
（1）准确地判断瘘口的位置；
（2）充盈球囊时不要用力过猛；
（3）球囊充盈造影剂不要过量；
（4）采用多枚球囊治疗。
栓塞过程中容易遇见的问题  
（1）假性动脉瘤
（2）球囊早泄：病人突然听到杂音，并且眼部症状复发，再次行栓塞后治愈。
（3）球囊早脱：发现球囊不充盈或回抽为血液而充盈的球囊无变化。
（4）颈内动脉闭塞：球囊误栓或治疗措施。
术后处理
术后卧床72小时，常规静脉用 3天抗生素及皮质激素。颈内动脉闭塞的病人扩张血管治疗  1   ~   2周；微螺旋圈栓塞者术后肝素化  3   ~    5天。
tccf的栓塞治疗效果 
 一般栓塞治疗后，颅内杂音立即消失，数小时后结合膜充血水肿明显好转，1周后眼球突出可恢复正常。理想的治疗效果应是闭塞瘘口而又保持颈内动脉的通畅，恢复解剖治愈。debrun报道颈内动脉通畅率为80％。

可脱性球囊栓塞术后复发的原因
术中球囊过度充盈，球囊球囊早泄或破裂；
颅底骨折片刺破球囊；
球囊早泄并在海绵窦内移位致瘘口再通；
球囊过度充盈后使瘘口损伤增大并重新开放；
球囊内注入过多水或空气，内外渗透压不均，球囊不规则异形充盈、过早皱缩泄漏或移位；
球囊质量问题使球囊早泄、破裂、变形移位。
可脱性球囊栓塞术后复发的处理
颈外动脉海绵窦瘘
ica在海绵窦段发出脑膜垂体干和下外侧动脉等分支,与颈外动脉（eca)的圆孔动脉、脑膜中动脉和脑膜副动脉有吻合，正常情况下ica压力>  eca  ,该吻合是潜在性的，如果闭塞ica,    eca压力 >   ica,其分支通过吻合向下外侧动脉供血,可发生颈外动脉海绵窦瘘。
外伤性脑浅表静脉梗死
脑浅表大静脉损伤主要由局部颅骨骨折或对冲伤、剪切伤所致，合并有脑挫伤时脑梗死多见，术中应注意保护受损脑浅表大静脉及周围的静脉网，及时清除颅内血肿，必要时大骨瓣充分减压，降低颅高压，术后注意稀释血液，防止受损静脉栓塞。

外伤性脑浅表静脉梗死影像学
直接征象：头颅ct发现索状征：皮层脑水肿区发现条索状高密度影。mrv：梗死的浅表大静脉不显影。

间接征象：头颅ct或mri显示脑水肿与脑挫伤的范围不一致，脑水肿范围大于脑挫伤所致的水肿带，与引流静脉闭塞部位相一致，深部白质水肿较少。
脑浅表静脉
脑浅表静脉呈网状覆盖于脑表面和底面，其中大静脉如大脑上静脉、大脑中静脉、和大脑下静脉常引流较广泛脑组织血液直接进入或通过桥静脉分别汇入上矢状窦、蝶顶窦和海绵窦、天幕窦内；
而tmllard静脉labbé氏静脉吻合大脑上中静脉和中下静脉，使血液回流更完善。

合并labbé静脉损伤的颅脑创伤
额极静脉损伤致术后迟发性血肿
额极静脉损伤致术后迟发性血肿
①额叶脑挫伤灶及血清除术后，额叶塌陷，造成额极静脉的损伤。
②额部脑内血肿或脑挫伤灶清除及去骨瓣减压术后，病人多仰卧位，容易造成额叶塌陷而牵拉额极静脉成再出血。
③伴有额极静脉原发性损伤时，脑脊液引流过多以及血肿清除后所致低颅压。
外伤性脑浅表静脉梗死预防
(1)不要轻易电凝大静脉；(2)保护受损大静脉周围的静脉网；(3)当广泛脑挫伤，颅内血肿时，应及时清除，降低颅内压，必要时可大骨瓣减压；(4)合并有静脉窦损伤时先处理静脉窦；（5）对于挫伤及挫裂伤的静脉先以止血棉贴敷后再以生物胶喷涂固定加强保护 。

开颅减压?脑静脉隧道技术
开颅减压?硬脑膜“网状”成型

外伤性脑梗塞(traumatic cerebral infarction tci)

是颅脑损伤较严重的并发症之一，特别是大面积梗塞的发生将加重脑功能的损害，严重影响患者的预后。而对于颅脑损伤的患者，因意识障碍严重，原发性损害的症状掩盖了脑梗塞的症状和体征，使得tci的早期发现相当困难。
外伤性脑梗塞发生机制
局灶占位作用和／或脑疝；
血管的直接损伤；
脑血管痉挛；
血液的浓缩、高凝状态；
儿童ptci的特有机制：，儿童的颅骨结构如蝶骨嵴等发育还不成熟，外伤后脑组织更易发生旋转，造成一些穿支血管由于受到牵拉而损伤。
外伤性脑梗塞临床判断
①生命体征变化；②意识变化；③瞳孔变化；④颅内压变化；⑤肢体活动。
外伤性脑梗死合并出血

外伤性脑梗塞预防与治疗
维持生命体征稳定。保证颅内灌注;
亚低温治疗;
改善供氧;
颅内压(icp)监测及脑室外引流;
充分的扩容治疗;
药物治疗;
血管内治疗；
手术治疗:尽早开颅去大骨瓣减压.
骨折并发脑型脂肪栓塞（fat embolism syndrome, fes）
当颅脑损伤病人合并有全身 发性损伤或长骨骨折时，脂肪颗粒可以游离人血成 脂肪栓子，造成体内多 器官的脂肪栓塞， 部分脂肪栓停留在肺部，也有脂肪颗粒通过肺-支气管-毛细血管交通支或经右心房未闭的卵圆孔逸入体循环，而致脑、肾、心、肝等重要脏器发生脂肪栓塞 其发生率占长骨骨折的0.5％～2％，在多发骨折或骨盆骨折中约为5％～10％。
fes 现代诊断
伤后脑原发性损伤病情又复恶化，伴有明显的呼吸道症状、皮肤出血点、心率增快、血压下降。
眼底检查多可发现出血癍点，偶尔尚可看到血管内的脂肪栓子。
痰、尿和脑脊液中亦可发现脂肪球。动脉血氧张力进行性降低（60mmhg或8.0kpa以下），血红蛋白下降（低于100g/l），血小板减少，血沉增高，血清脂肪酶增高（伤后3～4天升高，7～8天达高峰）。
肺部x线照片示有“暴风雪”样改变。脑ct扫描提示脑水肿。mri在t1和t2加权图像上，均可见脑白质中多 高信号病灶。
骨折并发脑型脂肪栓塞治疗
①激素冲击治疗，地塞米松或氢化可的松2～3d；
②呼吸支持，保持呼吸道通畅，吸氧；
③纠正休克，补充有效循环血容量；
④减轻脑损害，脱水利尿,头部降温，镇静安眠；
⑤抗脂肪栓药物，如右旋糖酐，白蛋白等；
⑥应用抗生素，防治感染；
⑦早期及时有效固定骨折端；
⑧支持治疗，少量多次输新鲜全血。
 谢谢大家！