经鼻垂体瘤手术入路方法

经鼻垂体瘤手术入路方法

蝶垂体腺瘤切除术，随着显微外科、神经内分泌学。神经放射学及病理学的发展，20世纪60年代国外Guiot(1967年) Hardy(1965年)。国内尹科炎等(1979年)先后开展经蝶窦入路切除垂体腺瘤获得成功。目前国内外已普遍开展。并被逐渐列为手术治疗垂体腺瘤的首选术式。现在除对早期微腺瘤采取此术式外，也应用到向鞍上发展的大腺瘤和巨大腺瘤，均取得良好的治疗效果。目前经蝶入路有经口鼻蝶窦、经鼻蝶窦(单侧鼻孔)经筛蝶窦、上颌窦蝶窦及经鼻内窥镜蝶窦等多种术式，各有其优缺点，但其总的发展趋势是向微侵袭外科方向发展。 连云港市第一人民医院神经外科陈军
1）经蝶垂体腺瘤切除的适应症。①各种类型的分泌功能性垂体微腺瘤。如PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等。②向鞍上。蝶窦内生长的各种大腺瘤和部分巨大腺瘤。③视交叉前位的垂体腺瘤。④年老体弱不能耐受开颅手术者。⑤χ-刀、γ-刀治疗后肿瘤坏死囊变扩大，引起视力障碍者。⑥经服用溴隐停无效者。⑦没有视力损害的垂体腺瘤突发瘤卒中者。
2 ）蝶垂体腺瘤切除术的禁忌症，①侵袭性巨大垂体腺瘤。②有鼻部感染、蝶窦炎鼻中隔手术者。③有鼻息肉、咽部肿物及鼻出血鼻闭者。④有凝血机制障碍者。⑤甲壳型蝶窦入路困难者。
3）术前准备，①有关内分泌学的实验室检查及试验。②视力视野眼底检查。③常规蝶鞍断层x线摄影。了解蝶窦发育情况及类型。④常规增强CT 或MRI检查，了解肿瘤大小、生长方向。⑤对侵袭性肿瘤应作血管造影。⑥术前三天鼻腔、口腔抗感染准备，如抗生素液滴鼻、口腔含漱、刷牙、治疗龋齿。术前一天剪鼻毛。请耳鼻科会诊。⑦术前三天应用抗生素。应用皮质醇或/和甲状腺等激素，校正垂功低下。⑧对合并糖尿病的GH腺瘤，要予药物治疗，使血糖尿糖接近正常值。⑨术前常规脏器功能检查。如心电、胸部正侧位X线平片，生化学检验、血尿常规、尿糖、血糖、血型、出凝血时等，因此要求术者必须具有精巧的手术技能，防止脑脊液漏的发生及脑瘤包膜供血血管的断裂。其他常见并发症如尿崩症、中隔穿孔、颅内感染等，只要严格遵守操作规程，充分地术前准备和术后处理、凭借术者的经验是可以避免的，即使发生，也会很快治愈。北京任氏研究报道，发生率最高者为ACTH腺瘤70％，PRL瘤为62.5％，无功能腺瘤50％，GH腺瘤46％。微腺瘤发生率最高69％，大腺瘤56％，巨大腺瘤33。3％。尿崩症持续时间经治疗不超过一周治愈。
4）手术方法和注意事项：目前多采用Hardy氏术式，其手术步骤如下：①全身麻醉气管内插管。②仰卧头低右倾各15度。咽腔纱布绷带填塞，防止渗血溢入气道。③采唇龈切口粘膜下浸润，利于粘膜分离止血。④自鼻底剥离粘膜，将中隔粘膜分向两侧，防止粘膜破裂，否则出血较多影响术野清晰⑤切除鼻中隔和筛骨垂直板、部分犁骨嵴。⑥置入鼻窥器，显露蝶窦前嵴及鸡胸样的窦前壁。⑦凿开或钻开窦前壁，去除窦间隔及窦粘膜。显露窦后壁即蝶鞍底。⑧严格在中线（必要时用C型臂X线定位）凿开鞍底，可见鞍底硬膜。防止偏前损伤前颅窝底筛板部，偏后损伤斜坡。⑨穿刺切开鞍底硬脑膜（预防鞍内动脉瘤）遇有海绵间窦出血用明胶海绵压迫止血。⑩切除肿瘤，因肿瘤性质绝大多数较软，易于刮除和低压吸除，防止牵拉钳咬或刀切，如刮匙向外提取时遇阻力，不能强拉，防止突入到鞍内的颈内动脉损伤。为防止肿瘤"被膜"或鞍隔过早塌陷入鞍内影响周围肿瘤的切除，应按先周边后中心的切除顺序，切除时注意两侧颈内动脉，海绵窦及鞍上脑组织视神经和血管的损伤。目前国内外许多医师应用的内窥镜辅助切除肿瘤，提高了肿瘤的全切除率和安全度。选择蝶窦发育较好，鞍底下沉，特别是伴有鞍底骨质破坏者是内窥镜经鼻蝶窦切除垂体腺瘤的最佳适应症。对垂体微腺瘤特别是ACTH腺瘤，由于体积小、瘤组织硬韧、纤维化，常术中出血较多，影响术野清晰度，不宜采用内窥镜手术，对侵袭性巨大腺瘤也不宜采用。加强负压吸引装置的压力调控也能避免付损伤和脑脊液漏，对质地硬韧粘连明显的肿瘤很难彻底切除，不能强求。病程年久的巨大肿瘤"被膜"塌陷后，可能发生肿瘤"被膜"供血血管断裂，造成蛛网膜下腔出血，如何避免此情发生，笔者也深感困惑。（11）清理瘤床彻底止血，然后用自体脂肪填塞脑脊液漏口和鞍内，用生物蛋白胶喷洒，窦腔也可如法处理。（12）拔除鼻窥器，鼻腔用外被胶皮套的碘纺凡士林纱条填塞，使两侧中隔粘膜对合，用3／0个肠线缝合切口，术毕。
5）术后处理：①注意观察鼻咽部渗血，鼻腔活动性出血，防止误吸，按全麻术后常规护理。②密切观察意识血压脉搏及瞳孔、视力、呼吸等生命体征和神经系统变化，遇有意识障碍，病理反射、脑膜刺激征等应警惕颅内出血，血肿形成。这是经蝶垂体瘤切除术最可怕的并发症。③术后注意观察体温，出入量及尿比重测定，注意尿崩症的护理。④注意垂体功能低下，适当补 充激素。⑤防止颅内及伤口感染。⑥术后3－4天拔除鼻腔填塞物，⑦注意脑脊液漏的发生，平卧休息，防止剧烈咳嗽和喷嚏，必要时可以行鼻漏修补术。
6）对经蝶手术的估计：①经蝶垂体腺瘤切除术的有效率，随肿瘤的增大而逐渐下降，而复发率则逐渐增高，影响疗效的因素有肿瘤的大小、病理类型、质地软硬程度、侵袭与否及手术方式等多种因素。例如肿瘤巨大，呈侵袭性生长，或质地硬韧等，就很难得到根治。同时向蝶窦方向生长的腺瘤若采经颅切除，或向海绵窦三脑室底部或脑叶方向生长的垂体腺瘤采经蝶手术切除，都很难做到全切或次全切除，因而其疗效也可想而知。其复发原因大多为有肿瘤残留所致。②20世纪初经颅垂体腺瘤手术死亡率为10％以上。现在北京协和医院经颅手术死亡率为4.7％，经蝶手术死亡率为0.44％，北京解放军总院经颅死亡率为3.1％经蝶为1.8％。Zerves统计国际大宗材料2606例微腺瘤死亡率为0.27％，2677例大腺瘤的死亡率为0.86％。严格掌握手术适应症提高手术技巧是降低死亡率的关键。垂体腺瘤手术效果良好率在60％－90％。但复发率较高，国外资料在7％－35％单纯肿瘤切除复发率可达50％，PRL腺瘤5年复发率可达40％，ACTH腺瘤复发率为10％。北京协和医院PRL腺瘤复发率为7％（5年），GH腺瘤5.26％，ACTH腺瘤为6％（4年）北京解放军总院714例垂体腺瘤手术随访，复发率为6.9％Marguth报道经蝶手术复发率5％经颅手术复发率30％。一般将术后6个月作为判断疗效及复发的时间界限。③经蝶手术切除垂体瘤最可怕的并发症是严重的蛛网膜下腔出血，脚间窝血肿或脑室内出血，它是死亡的最危险因素，造成这个并发症的最根本条件是视交叉池的破裂，因此要求术者必须具有精巧的手术技能，防止脑脊液漏的发生及肿瘤包膜供血血管的断裂。其他常见并发症如尿崩症、中隔穿孔、颅内感染等，只要严格遵守操作规程，充分地术前和术后处理、凭借术者的经验是可以避免的，即使发生，也会很快治愈。北京任氏研究报道，尿崩症发生率最高者为ACTH腺瘤70％，PRL瘤为62.5%，无功能性腺瘤为50％，GH腺瘤为46％。在垂体腺瘤的分类中微腺瘤发生率最高为69％，大腺瘤56％，巨大腺瘤33.3％，尿崩症持续时间经治疗不超过一周。