颅脑外伤合并颅神经损伤的研究

摘要:随着颅脑损伤救治的日益规范化，颅脑损伤的整体救治水平不断提高，但在颅脑损伤合并颅神经损伤等特殊类型的颅脑损伤诊断治疗上仍有不足。12对颅神经可不同程度单根或多根受损，发生频率依次为嗅神经、动眼神经、视神经、面神经、外展神经、听神经、舌咽神经、迷走神经、副神经等，随着3D一CISS(three-dimensional constructive interfrence in steady-state)序列技术等影像学技术的快速发展和血管、神经减压术术式的?益精湛，创伤性颅神经的诊断治疗水平也逐渐完善。连云港市第一人民医院神经外科陈军

关健词:颅脑外伤;颅神经;诊治

sunderland [1]按损伤程度将周围神经损伤分为五度:第一度损伤:传导阻滞。神经纤维连续性保持完整，无华勒变性。一般无须特殊处理，通常在伤后数天或数周内，随着传导功能恢复，神经功能可完全自行恢复。第二度损伤:轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突可从损伤部位冉生至终末器官，而不会发生错位生长。第三度损伤:神经纤维(包括轴突和鞘管)横断，神经束膜完整。有自行恢复可能，当轴突再生时，可能长人非原位神经鞘，导致错位生长。第四度损伤:神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经内瘢痕多，很少能自行恢复，需手术恢复。第五度损伤:整个神经干完全断裂。伴有大量神经周围组织出血，瘫痕形成，只有手术修复才可能恢复。sunderland分类法是根据神经损伤的解剖结构分类，有助于预后估计和指导手术时机的选择。颅神经损伤及神经纤维切断后，损伤的远端轴突出现华勒变性，损伤近侧段在一定距离内也发生变性。变性期过后，有髓和?髓纤维从近侧端长出枝芽形成再生单位以使远端获得神经支配，但在许多情况下，由于神经缺损的长度，神经瘤以及瘫痕组织的形成，这种自发性的神经恢复并不会出现。这时需用手术进行神经修复来引导再生的纤维进入远端并与靶器官重新建立突触联系。颅神经的再生是一个复杂的过程，环境因素不容忽视，Yang[2]等发现:NGF 等外源性神经营养因子可通过所有下行通路成功促进神经的再生，还可能提高神经元保护的效果。

1 颅脑外伤合并嗅、视神经损伤

Becekr [3]等报道颅脑外传合并嗅神经损伤发生率30%。约50%的嗅神经损伤病人是由额部直接受伤所致，常伴颅前窝底的骨折，导致嗅囊、嗅球在筛板出颅处被撕裂。sandford等[4]归纳头部钝性伤的患者可能患有创伤后的嗅觉减弱，严重创伤者还可能产生嗅觉缺失现象。头部外伤后，有必要对嗅觉功能进行一个完整的评测，包括各项头颈部试验、气味鉴别试验和鼻内窥镜等检查，排除其它潜在的引起嗅觉缺失(鼻炎等)的因素[4，5]。嗅神经损伤目前尚无特殊有效的治疗方法。在不完全性嗅觉丧失病人中，嗅觉往往可以得到完全恢复。恢复高峰出现在伤后10 周，其原因可能与血肿、水肿的吸收消退有关。在恢复过程中病人常常主诉有烧焦味。在双侧嗅觉完全丧失的病人中，恢复相对困难，如在2个月后仍未有任何恢复迹象的话，则可能将永久性丧失嗅觉[6]。嗅觉在人类属于退化的感觉，对嗅神经损伤的研究目前仅限于如何避免它的损伤，很少有研究尝试去手术修补恢复它的功能。嗅神经损伤的手术治疗目前未见文献报道。

TO N(Traumatic optic neuropathy)在颅脑损伤患者中发病率为0.5%~4%[7]，损伤的原因包括:①视神经本身挫伤或断裂。②骨折片、视神经管破碎和出血引起的压迫。③视神经鞘出血引起的压迫。④营养血管循环障碍和邻近组织水肿所致的局部缺血。Dunlop[8]认为:尽管有震荡和撕裂直接损伤视神经，但大多数视神经损伤是间接的，即由于供血不足和管内段视神经变性坏死所致。Ansafi[10]在研究颅脑外伤后视力障碍患者的瞳孔变化后指出，瞳孔直接对光反应异常是确定视神经间接损伤程度最可靠的指证。Soparkar[11]介绍采用瞳孔对光反应 和视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)等方法来进行检测。TON治疗方式的选择仍有争议:Yu [11]回顾大量文献资料后提出:OTN有一定的自发恢复率[8]，没有确切的证据表明类固醇类药物具有肯定的疗效。超过8小时的OTN不应该使用类固醇 类 药 物;8小时以内的TON应用该药物仍有很大争议，而且支持用药的证据很少[10]。他还认为手术较非手术治疗有更多并发症。但多数学者认为行视神经管开放减压手术是十分必要的，尤其是合并 视神经管骨折的情况䰋积极手术治疗可以取得 比较满意的效果[17，12~15]。Wohlrab[7]等认为患者在损伤48小时内接受手术，视力明显好于48小时后手术者。Yang[13]研究发现有光感的患者单用激素治疗即可，手术与非手术的区别不明显;无光感患者在接受激素治疗时，尽早手术减压，在伤后7天内手术 ，其效果优于非手术者，并发现即使损伤时间超过 7天的无光感患者，手术者视力改善也优于未手术者。Joseph在1990年曾提出视神经损伤7天后 就不再建议手术。而Thakar[14]等观察了对于激素治疗无效，病史至少长于2周，平均56天的患者 ，发现对于伤后有残余视力者，即使在数月至1年 后 进 行手术，OND仍然可能有效。目前视神经管开放减压术主要有经颅视神经管开放减压术、经上领窦 、筛窦视神经管开放减压术、鼻内窥镜下经蝶窦视神经管开放减压术、眶缘前筛一后筛径路视神经管开放减压术等。北京同仁医院[15]对近20年收治的178例进行不同人路视神经管减压术患者的手术效果进行比较，结果显示:鼻外开筛视神经管减压开放术总有效率为64.5%，眶缘筛前~筛后入路视神经管减压开放术总有效率为36.0%，经颅视神经管减压开放术总有效率为78.0%。提示经颅视神经管减压开放术，对视神经管减压最充分 ，效果最好。因为经颅手术具有术野开阔，解剖清晰 ，可以清除颅内血肿及处理脑挫裂伤，能对眶顶和眶组织骨折复位，并可清除眶内的血煤凸钦垩蛊鹊扔诺恪?/p>

2 颅脑外伤合并眼运动神经损伤

眼运动神经包括动眼神经、滑车神经、外展神经。动眼神经损伤常为颅前窝骨折累及蝶骨小翼或颅中窝骨折穿过海绵窦而引起动眼神经直接牵拉、扭 曲、挫裂伤或血肿、软组织肿胀压迫导致眼球内收、上下运动受限。滑车神经是上斜肌的运动神经。外展神经在颅底的行程较长，颅底骨折时，造成眶上裂损伤，压迫外展神经，造成外展神经麻痹，患侧眼球不能外展，仅单侧受累可达13%，双侧受累88%。Cheng[16]研究结果表明，应用3D-CISS序列技术能准确显示眼运动神经的走行，为眼运动神经的损伤诊断提供了客观依据。修复眼运动神经损伤的术式发展迅速:①神经断端的直接重建，如原位端端吻合，生物胶粘合，CO2激光吻合等。②神经断端间接重建，如移植重建，桥接重建，③整形手术，如各种眼外肌矫形

手术。另有报道发现[17]:肉毒杆菌毒素能够显著促进外伤性外展神经麻痹以及动眼、滑车神经的恢复。对于外伤性麻痹性斜视采用眼部电脉冲，同时辅助神经营养、扩血管药物治疗，临床上取得的疗效是确切的。

3 颅脑外伤合并三叉神经损伤

颅脑外伤合并三叉神经损伤可造成患侧三叉神经痛、三叉神经麻痹为主的一系列临床症状。诊断方法上，Kennelly[18]研究表明电生理技术提供了一个可靠的测量脑神经及其走行完整性的方法，联合应用咬肌抑制反射、面部抑制神经传导等方法以确定损伤的特异位点。Kakizawa[19]用3.0德斯拉的MRI对三叉神经进行成像，可显示三叉神经的长度、左右距离，它与正中线的角度、与脉管系统的毗邻关系也非常明确。对三叉神经损伤导致的感觉障碍及三叉神经痛的治疗应首先选择用药物、封闭、针灸、理疗等，只有上述措施无效者才考虑手术治疗。文献报告的诸多外科治疗方法可归纳为两大类:一是根据手术部位分为;经颅手术:

①颅后窝开颅三叉神经根微血管减压术(microvascular decompresion，MVD);②三叉神经感觉根切断术，其手术方式主要有经颞下硬膜外、颞下硬膜内人路或颅后窝人路3种;③三叉神经脊髓束切断术。经颅外手术:①经皮选择性三叉神经半月节温控射频热凝术(PRT)，球囊微压迫术或三叉神经半月节甘油注射(GG);②三叉神经周围支切断术。二是根据手术原理分为:破坏性手术:①三叉神经周围支或半月节药物注射封闭术;②三叉神经周围支切断术，PRT、GG或叉神经脊髓束切断术;③三叉神经尾核立体定向毁损术。去除病因手术:主要是MvD。Sindon[20]通过MVD治疗362例三叉神经损伤患者，1年有效率为91%、15年有效率73.4%。Tatli[21]也认为MVD与其它治疗方法相比具有更好的长期满意率以及更低的复发率。Dandy率先提出血管压迫理论以来，MVD成为治疗创伤性三叉神经痛与三叉神经麻痹的最佳方法，三叉神经全程充分减压是提高手术疗效的关键因素，遗漏任何责任血管均有可能导致手术失败和术后疼痛复发。

4 颅脑外伤合并面、听神经损伤

颅脑外伤合并面神经损伤引起面瘫的发生率约为5%，听神经损伤的发生率约为8%。面神经是人类骨管中行程最长的周围神经，在颅脑外伤后应仔细检查病人有无面瘫，面瘫的程度和发生时间。面神经功能的神经电诊断技术包括:神经肌肉电兴奋测定、神经兴奋性测定、最大刺激试验、诱发肌电图等，为评价面神经损伤及恢复提供了客观指标。面神经修复手术中，目前研究[22]主要有面神经直接吻合术、神经替换术、跨面部面神经吻合术和神经移植术等术式。Matejcik[23]等认为在以上四种手术中，以神经移植的修复效果最佳，耳大神经是面神经缺损修复的首选供体。听神经损伤:当颅脑损伤累及中耳可致中耳积血，表现为中耳反射试验异常[24]，传导性耳聋，气导小于骨导，Weber 征偏向该侧。随着积血的逐步吸收，听力也逐步恢复，预后较好。当内耳损伤时，表现为神经性耳聋，该侧气导、骨导均下降，Weber征偏向对侧，在这种情况下，听力障碍较严重且持久，在某些病人中少表现为进行性听力下降，目前尚无有效的治疗手段。另有部分病人系听小骨脱位所致，这时听力障碍表现较为严重，可考虑行听小骨复位术。

5 颅脑外伤合并后组神经损伤伤后组脑神经位于后颅窝，外伤性后组颅神经损在临床上较为少见，基础以及临床上在这方面的研究相对较少，但多数病人因合并严重脑损伤，早期即死亡。后组颅神经均起自延髓，与密切相邻的舌咽、迷走、副神经一起经颈静脉孔出颅腔，故颅底骨折所致后组颅神经损伤多为合并伤。临床表现为吞咽困难、声音嘶哑、垂肩及伤侧舌肌萎缩等，且住院时患者意识障碍，查体不合作，多数病人因合并严重脑外伤昏迷。目前临床上利用颅底cT二维数据进行三维重建，可清晰见到穿越颅底的裂孔管道的骨折线及游离碎骨片、出血灶，亦可根据骨折部位和程度对颅神经受损的程度作出判断，为早期诊断及治疗提供可能。

6 展望

随着 影 像 学技术和显微外科技术的发展，眶上裂显微外科神经减压术，圆孔、软圆孔显微外科神经减压术，颈静脉孔显微外科减压术等术式也将逐步用于治疗颅神经损伤，并将取得良好的治疗效果，这必将为患者带来新的希望，也将为神经外科医生开辟新的领域。