脑血管痉挛防治神经外科专家共识

1.脑血管痉挛的防治原则

　　以下脑血管痉挛防治的主要循证证据多来自动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH），其他的脑血管痉挛可以此为参考，根据患者情况酌情处理。连云港市第一人民医院神经外科陈军

脑血管痉挛一旦发生，危害严重，没有特异性的临床症状和体征，各种只要辅助检查手段，如ＤＳＡ、ＴＣＤ、ＣＴＡ等也都有各自的局限性，而脑血管痉挛在临床症状和血管造影的影响上表现出不一致性。此外，迟发性脑血管痉挛多发生于ＳＡＨ后第３－５天，并持续２－３周。因此，对于脑血管痉挛的防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等４个方面。

（１）血管造影或ＴＣＤ提示脑血管痉挛，患者有临床症状：需要尽早治疗，以及动态监测。

（２）血管造影或ＴＣＤ提示脑血管痉挛患者无临床症状：建议预防性治疗，同时动态监测，如出现临床症状，及时调整治疗方案。

（３）血管造影或ＴＣＤ未发现脑血管痉挛，但患者有临床症状，也需要给与治疗，动态监测。（４）.对于存在脑血管痉挛高危因素的患者，如自发性ａＳＡＨ，创伤性ＳＡＨ及大血管周围手术后等，尽管患者暂时没有临床症状，仍需加强病情监测，并给与预防性治疗。

（５）具体治疗措施的原则包括：改善血液动力学参数，恢复脑血管自动调节机制，维持有效血容量，保持有效脑灌注，控制颅内压，预防脑水肿等。

（６）一般性防治措施的两个核心环节是血压和液体（血容量以及电解质平衡）的管理。

２.病因治疗

　对于自发性ＳＡＨ的患者早起病因治疗是治疗成功的关键。应在患者就诊后尽早行脑血管造影或ＣＴＡ检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，视患者情况尽早行动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞治疗。这样可以显著减少动脉瘤再次出血危险，并为清除引流ＳＡＨ创造条件，如患者来院是已超过最佳治疗时机，则应根据患者病情决定。

　早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防ＳＡＨ后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉瘤等病因处理后，脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致痉挛物质，降低颅内压，预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流。

　在一般的颅脑手术以及血管内介入栓塞治疗操作中，也要考虑尽可能减轻局部血管刺激和损伤，避免手术中出血流入蛛网膜下腔，诱发脑血管痉挛。

３.药物治疗

３.１钙拮抗剂　通过阻止血管平滑及细胞的钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重程度，是临床防治脑血管痉挛的最常用方法。国内外多项循证医学研究均证实，钙离子拮抗剂能够降低血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤，减少患者死亡率，改善预后。

　　在各种钙拮抗剂中，目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度选择的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂，对颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。尼莫地平目前也是美国心脏学会、加拿大及意大利等多个国家和地区的ＳＡＨ诊疗指南中推荐防治ＳＡＨ后脑血管痉挛的首选药物。

　　遵循早期、全程、足量、安全的原则，推荐尼莫地平的用法用量如下：

　　（１）早期：自发性ＳＡＨ患者入院后应尽早开始给予尼莫地平，建议静脉输注。（２）全程：脑血管痉挛在ＳＡＨ后可持续２－３周，因此尼莫地平维持治疗至少需要１４－２１天。建议尼莫地平静脉输注１４天后改为口服序贯治疗。（３）足量：尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于７０ｋｇ或血压不稳定的患者：起始剂量为０.５ｍｇ／ｈ如耐受性良好，２ｈ后可增加至１ｍｇ／ｈ；体重大于７０ｋｇ的患者：起始剂量为１ｍｇ／ｈ，如耐受性良好，２ｈ后可增加至２ｍｇ／ｈ。每天静脉给药量为２４－４８ｍｇ。尼莫地平半衰期约１.５ｈ，静脉给药建议采用输液泵持续给药。口服推荐剂量为６０ｍｇ每４小时１次。（４）安全：研究表明尼莫地平不增加ａＳＡＨ后再出血的发生率。尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。（５）术中局部灌洗：将配置的尼莫地平稀释液（１：１９尼莫地平注射液／林格氏液）加温至与血液温度相同后，于术中脑池滴注。

３.２镁剂　国内外一些临床研究证实，硫酸镁对脑血管痉挛有一定的防治作用。起始剂量为１０ｍｇ／ｋｇ体重静脉滴注，维持剂量为３０ｍｇ／（ｋｇ．ｄ）．

３．３罂粟碱　罂粟碱是一种血管扩张剂，局部应用可高选择性作用于痉挛动脉，缺点为作用时间短，对老年患者的血管扩张作用下降。用法：０.３％罂粟碱溶液１００ｍｌ以０.１ｍｌ／ｓ速度动脉内灌注。可用于血管内介入治疗时动脉内灌注或开颅手术中局部灌洗。

３.４其他药物　法舒地尔是一种蛋白酶抑制剂，主要是通过抑制Ｒｈｏ激酶活性，减少血管平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高的敏感性。为避免诱发动脉瘤再破裂的危险性，应在导致ＳＡＨ的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后再开始使用。而且用药时间不宜超过２周。法舒地尔的推荐用法为每日２－３次，每次３０ｍｇ静脉滴注３０分钟。

关于内皮素受体拮抗剂的临床试验证实它具有缓解血管痉挛的严重程度、降低脑缺血发生率的趋势。

一些关于卒中的临床试验提示，他汀类药物也能降低脑血管痉挛的发生率，改善预后，目前尚处于临床试验阶段。

４.血管内治疗

　　脑血管痉挛的血管内治疗有两种方法：球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注。二者可单独或联合使用。

５.血流动力学治疗

　　升高血压、扩容、和血液稀释合称为３Ｈ治疗。是临床常用的一种方法。如果采用，必须有加强监护措施，即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。（１）升高动脉压应该在颅内动脉瘤手术或栓塞治疗成功之后开始，收缩压可维持在１４０－２００ｍｍＨｇ水平，根据临床症状改善程度加以调整。升压药的常用药物为多巴胺、也可考虑采用多巴酚丁胺或肾上腺素。（２）扩容治疗必须监测中心静脉压，维持在８－１０ｍｍＨｇ，即１００－１３０ｃｍＨ２Ｏ。（３）血液稀释治疗可选用胶体溶液降低红细胞压积至３０％－３５％。

　　在使用三Ｈ治疗时要注意相应的并发症，如升高血压可增加心肌工作负荷，导致心肌缺血；循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症、血液粘稠度下降，血小板聚集能力减低可能诱发出血等。禁忌证：破裂动脉瘤尚未夹闭或栓塞；ＣＴ　显示已经出现严重脑梗塞；颅内压明显增高，合并脑水肿；患者合并严重的原发性心肾疾病等。