神经外科临床教学思维的探讨

神经外科临床教学思维的探讨

摘要：神经外科临床教学，应充分利用逻辑思维、联想思维、形象思维，将知识的点连成片，以创造出“块记忆”的记忆流，进而在学生脑海中形成记忆亮点，使学生们在不知不觉中把握住教材中的难点、要点，优化记忆。神经外科的临床教学能否教得形象生动？这与能否把握教学的节奏，集中学生的注意力，营造主动学习的气氛有关。平铺直叙的教学很难在学生脑海中形成记忆亮点，只有充分利用逻辑思维、联想思维、形象思维等行之有效的教学思维方法，将知识的点连成片，创造出“块记忆”的记忆流，才能使学生们在不知不觉中把握住教材中的难点、要点并进而全面掌握大纲要求的基本理论知识。连云港市第一人民医院神经外科陈军
１逻辑教学
逻辑判断、逻辑推理是思维的重要内容和形式，也是主动记忆的方法之一，这在神经外科临床教学中是经常要用到的。例如，何为柯兴氏反应？答案为当急性颅内压升高时，出现血压升高、脉压差增大、心率减慢、心音有力、呼吸深慢……，这是历次神经外科考试中出现频率较高的一道试题。回顾分析教材的有关章节，如颅内压以及脑血流调节等内容，不难发现其间的逻辑性，核心在“代偿”机制：①为纠正脑的缺氧，代偿应首先从加强肺的通气换气开始，表现为呼吸深慢；②颅内压升高，脑血流阻力增大，脑组织血流减少致脑缺血、缺氧，要改善脑血流，必须提高脑灌注压；③脑灌注压与血压成正比，而与颅内压成反比。在颅内压升高时，要保持脑灌注压不变，只有提高血压；④提高血压的途径有二，即增加心排量（提高收缩压）和增加周围血管阻力（提高舒张压），后者是休克时为了保证重要器官血供的主要代偿方式，因为加重组织缺血和缺氧，故颅内压升高时血压的提高主要通过前者实现；⑤因收缩压升高，而舒张压不升高或升高不明显，故表现为脉压差增大；⑥增加心排量的途径有二，即增加每搏心输出量和增加心率，后者因增加心肌氧耗且效率差不经济，故实际的代偿机制表现为心率减慢，因心肌充分舒张，射血增多（心输出量与心肌的前负荷呈正比），既减少了氧耗，又保证了心排量的增加；⑦每搏心输出量增多致心排量增加，表现为心音有力，心率减慢；⑧代偿都是有限度的。当超过机体的代偿能力时临床上表现为失代偿，出现血压下降、脉搏细数、呼吸不规则……。不难看出，以“代偿”为核心，经如上环环相扣的分析推理，整个柯兴氏反应的全过程无需硬记已清晰地呈现在眼前，如此教与学何乐而不为？
２联想教学 
有关记忆的研究表明机械性记忆效果差，联想记忆则事半功倍。例如，弥漫性轴索损伤的受伤机制之一，为旋转暴力时脑干至皮层各点（主要为白质结构，神经轴索走行其中）因旋转半径不同，承受的切线力亦不一，在该剪切力作用下弥漫性损伤点状出血。就如剧烈滚动过的西瓜，其内部发生何样变化？虽视其外观仍非常完好，切开后则见其瓜瓤破碎，与弥漫性轴索损伤极其相似；又如脑干损伤为何昏迷？与脑干背盖部走行的网状上行激动系统损伤有关。就如供电电缆中断引起停电一样，因网状上行激动系统的投射纤维损伤，大脑皮层虽功能完好，仍失去维持醒觉的必要条件，陷入持续昏迷；再如视神经损害为何瞳孔大？既可从光反射的反射弧阻断解释，也可进行联想思维：观察猫瞳孔变化白天呈梭形，夜间则象十五的月亮又大又圆；再联系刚进入正放映电影的影剧院时的感受：两眼一抹黑除屏幕外什么也看不见，一会儿才能顾左旁右看清周围。这就是人们所熟悉的暗适应。而该过程恰恰是瞳孔开大伴视紫红质合成，如同开大的照相机光圈，开大的瞳孔使视网膜视杆细胞感受光刺激的能量增多。这说明黑暗中瞳孔是大的，为代偿机制。如此很容易理解为什么视神经损伤瞳孔散大，因视神经损伤即是失明，就是处在黑暗中。由此，通过联想轻轻松松地完成了教与学，教得省力，学得省心。
３形象教学
神经外科教学如没有一根主线贯穿其中，就如同一盘散沙机械灌入学生脑海，很难在记忆中留下深刻印象。如小脑幕切迹疝有哪些临床表现？如仅仅根据大纲照本宣科，学生也仅仅依教科书照猫画虎，这样的教与学很难想象既教得明了透彻，又学得轻松扎实。结果无疑教得费力，学得乏力，掌握知识吃力，即使暂时记住转瞬便如过眼烟云抛却脑后。如何使教学生动、形象、具体化？可从形象化思维着手。小脑幕切迹疝为中脑受压，其临床表现应与之相关。中脑及其周围有哪些结构？由以前所学的解剖知识可知，中脑从小脑幕裂孔穿过，腹侧为大脑脚；被盖部走行的是网状上行激动系统；其中间有中脑导水管通过；动眼神经则从中脑发出经由小脑幕裂孔前侧方走行。而一旦有了如上具体的形象化解剖概念，小脑幕切迹疝的临床表现便一目了然：①网状上行激动系统为意识的开关系统，其受压将导致病人严重的意识障碍直至昏迷；②中脑导水管为脑脊液循环的必由之路，一旦堵塞脑脊液循环障碍将引起颅内压急剧升高，表现为剧烈头痛、呕吐、柯兴氏反应；③大脑脚内走行的为锥体束，支配对侧的肢体运动，其受压则表现为对侧肢体瘫痪并伴有锥体束征；④动眼神经受压致受压侧瞳孔散大，伴光反射消失。如此，学生学习只要掌握了形象化的立体的中脑解剖概念，就能进一步推导出小脑幕切迹疝的临床表现，从而避免了枯燥乏味就有了兴趣，进而变被动记忆为主动记忆。既学得轻松，又记得牢固。
神经外科临床教学因内容枯燥、抽象、概念性强而又缺乏概念间必要的有机联系，学生理解掌握有一定的难度。且学习记忆的过程中会出现疲劳，存在前后抑制、中心抑制等现象。逻辑思维、联想思维、形象思维则为神经外科临床课的教与学提供了良好的载体，既有助于集中学生的注意力，也有助于教学节奏的把握，从而营造出主动学习的气氛。故应充分利用逻辑思维、联想思维、形象思维创造出“块记忆”的记忆流，优化记忆。