现代出血性脑血管病 治疗模式的探讨

                         陈  军

  连云港市第一人民医院脑血管病中心连云港市第一人民医院神经外科陈军

出血性脑血管病存在问题与对策  忽视病因诊治，治疗不及时、方法单一  加强病因的早诊断、早治疗、早康复。诊、救、治、康一体化   神经影像 ?诊断基础
急救网络 ?密切配合   神内、神外、介入 ?相互交融  神经康复 ?及时到位
技术路线

团队精神 （脑血管病相关科室、机构的有机结合）
探究病因  （CT、CTA、MR、MRA、US、 DSA、PET…）
标本兼治 （解决危险因素、去除症状病变）

脑血管病诊断方法、诊断标准规范化
绿色通道操作规范
蛛网膜下腔出血治疗规范
脑血管畸形治疗规范化治疗
脑血管病急性期康复规范化以及康复网络的建立
硬脑膜动静脉瘘治疗规范
脑血管病治疗前后影像学评价以及随访规范
高血压脑出血治疗规范等。

专业队伍的培养
临床基础（脑血管解剖、血液动力学、流行病学、发病机制、自然病史…）
临床技能（影像判读：包括CT、MRI、脑血管造影、超声，介入操作，手术操作，药物的合理应用）
神经康复
随访和社会生活工作指导
－改进公众的出血性脑血管病防治意识

在大众和专业人员之间建立通畅的信息渠道；
宣传内容：脑血管病的流行特点、危险因素、临床症状、治疗方法、预后及随访、康复、心理治疗。
出血性脑血管病外科治疗

颅内动脉瘤              484例
动静脉畸形              200例
烟雾病                        25例                        
硬膜动静脉瘘            20例
高血压脑出血         1000例
颅内动脉瘤484例
颅内动脉瘤破裂出血
颅内动脉瘤解剖
颅内动脉瘤手术治疗
直接手术夹闭
动脉瘤锁孔手术
颈内动脉瘤夹闭手术
颈眼动脉瘤夹闭前后
小脑后下动脉瘤夹闭前后
大脑中动脉瘤夹闭前后
基底动脉瘤夹闭前后

颅内动脉瘤介入栓塞
后交通动脉瘤介入栓塞治疗
后交通动脉瘤介入栓塞治疗
液体胶栓塞动脉瘤

双支架技术

脑动静脉畸形（200余例）
? 综合治疗是关键
AVM的形态
AVM头颅CT扫描
AVM的MRI表现
AVM的DSA表现
AVM在MRA与CTA的表现
三结合治疗原则
手术切除、介入放射、放射外科治疗三结合

小而较浅表的AVM       采取直接手术切除
小而深的病灶        放射外科治疗
大的AVM            血管内栓塞＋手术切除
                              血管内栓塞＋放射外科治疗
AVM破裂出血手术  男，18岁

 

 

栓塞＋立体定向放射治疗

 

 

硬脑膜动静脉瘘 （50余）
手术夹闭
烟雾病的血管重建手术
烟雾病1脑出血，DSA提示烟雾病
烟雾病2脑出血，DSA提示烟雾病

烟雾病手术1   男性，40岁，脑出血
烟雾病手术2   女性，50岁，脑出血
烟雾病手术3   男性，51岁，脑出血
高血压脑出血（1000余例）

CT检查
                   MRI检查
可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。
数字减影脑血管造影（DSA ）
外科手术－常用的手术方法

①开颅血肿清除术
②钻孔扩大骨窗血肿清除术
③锥孔穿刺血肿吸除术
④立体定向血肿引流术
⑤脑室引流术

小骨窗手术治疗高血压脑出血
    立体定向血肿引流术
立体定向仪和立体定向手术
  锥孔穿刺血肿吸除术
左侧基底节出血手术前后
     双靶点靶点穿刺引流
脑室出血双侧硬通道钻颅引流
丘脑出血破入脑室手术
脑内血肿手术前后
康复治疗：
脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。
国家十五攻关课题“脑卒中规范化外科治疗”项目总结
国家十五科技攻关“心脑肺血管病及恶性肿瘤防治研究项目脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究”课题组
项目背景
我国每年因脑卒中死亡患者超过120万，且幸存者多遗留有永久性神经功能缺损，严重危害社会生产力，造成巨大的社会和经济负担
国外研究证实,选择适当的病例，应用微创技术早期手术治疗幕上出血性脑卒中，可以低死亡率与致残率，改善病人的预后
在我国脑卒中外科治疗缺乏规范化治疗标准，适应证选择不当，术后效果差异甚大，造成医疗资源的很大浪费和沉重的社会负担
技术特点
1、多中心、大样本、单盲临床病例对照试验
2、微创显微手术（CT引导下定向血肿清除）
   治疗出血性脑卒中
3、颈内动脉内膜切除治疗缺血性脑卒中
4、应用网络科技和多媒体技术，建立开放式 
   网络管理系统，开展继续教育，为技术推
   广奠定基础
临床资料分析
脑出血性卒中部分
手术方式与出血部位相关性分析
手术方式与一般情况相关分析
三种手术方式与并发症相关分析
手术方式与GOS优良率分析
分析一个月及三个月GOS
优良率的比较结果：

微创手术组的GOS
优良率明显好于碎
吸组和传统手术组
手术方式与KPS评分分析
结果：在浅部位出血，当病人一般情况正常时，三种手术方式病人三个月的KPS评分比较有统计学差异，三种手术方式病人的KPS评分大于70者，分别为55.2％（微创），51.5％（碎吸），41.9％（传统）

手术方式与Barthel评分分析
三个月的Barthel评分比较，在扣除出血部位和临床一般情况因素影响下结果为：

微创和碎吸两种手术方式，病人三个月的Barthel评分优于传统组
二级医院与三级医院的比较

  在死亡率和优良率上三级医院均优于二级医院，二者具有统计学差异
预后相关因素分析
  以三个月的生存死亡状态和GOS评分作为因变量进行Logistic回归分析，显示：

   对病人生存和预后影响由大到小依次为：有无并发症、既往多次脑卒中病史、出血部位（深部，脑室内血肿）
    入院GCS分值每降低一分，其死亡率会增加1.18倍
患者职业基本状况
患者保障方式分析
三种手术方式的人均总费用
三种手术方式的费用结构分析
药品费用的细分结构分析
卫生经济学小结
病人职业的基本状况分析基本含盖了各个职业范畴，其中农民占到了43.4％
病人医疗支付方式中自费占到了70％多，其余包括公费医疗、劳保医疗、医疗保险等
住院总费用情况分析：传统手术组要明显高于微创及碎吸组
住院费用中药物费用占到40%－60％，其中抗生素费用、营养药费用、降压药费用及麻醉用药费用四项合计占到药费的近70％，这也是下一步要规范用药的主要内容
总     结
针对不同类型出血性卒中设计微创手术方法
规范CT引导定向血肿清除术（微创手术）指征和手术方法
建立出血性脑卒中术前评估系统，出血性脑卒中手术死亡率13.39%，三个月病死率19.98%
全课题组总计完成颈内动脉内膜切除173例次
  160例次恢复良好，症状不同程度改善，手术后并发症7.5%
建立集科研、教学和咨询服务于一体的开放式脑卒中外科治疗数据库和网络管理系统
135家医院基本覆盖全国各地区，为进一步推广规范技术体系提供了保障