外伤大骨瓣手术

外伤大骨瓣手术至今，重型颅脑创伤患者死亡率仍然较高，平均为30%-40%，其中约80％的患者死于发病1周以内，死亡的主要原因是伤后各种原因所导致的难治性的高颅压。对于这类患者，开颅清除颅内占位病变，去除骨片，最大程度降低颅内压，是急性期挽救病人生命的最后希望。据资料显示，对于外伤后出现高颅压脑疝的病人，施行紧急开颅手术治疗死亡率为32％，而未进行手术的病人死亡率高达97％。从理论上讲，去骨片的面积越大，可使颅腔代偿的容积越大，降颅压的效果越好，但不能无限制的扩大，否则会有加重病情和增加并发症的危险。究竟开多大的骨瓣最好？如何制定手术方案和进行有效的操作？目前在国内尚缺乏规范，治疗效果也不尽相同。作者结合国内外资料和个人的经验，对标准外伤大骨瓣的手术方法做一总结，供神经外科/创伤外科同道参考：连云港市第一人民医院神经外科陈军

手术方法

一．手术适应症：
　　1. 严重广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显；2. 急性硬膜下血肿出现脑疝者；3. 弥漫性脑水肿/脑肿胀；4. 外伤性颅内占位病变所致双瞳散大者。

二．手术方式：
　　根据导致难治性高颅压的病变部位，常分为2种术式：1. 一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人；2. 双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。

三．手术操作
　　1. 一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术（见图1a-g）：①.体位：仰卧，头偏对侧位约45度, 手术侧肩下垫高20度；②. 头皮切口：起自颧弓向上?耳屏前1.5cm?绕过耳廓?绕顶结节后?至矢状线中点沿中线向前?至前发际?形成大“?”形瓣；③. 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧幕上颅骨的2/3以上面积，平均12X15cm大小；④. 硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合；⑤. 颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实；⑥. 术后要进行硬膜扩大减张成型缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦. 术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。
 
图1a-g. 一侧额颞顶大骨瓣开颅操作技术图解

　　2. 冠切双额大骨瓣开颅操作技术（见图2a-g）：①. 体位：病人平仰卧位， 头正中位，垫高约15－30度；②. 头皮切口：沿冠状缝划线，两侧经翼点至颧弓；③. 骨窗：向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点。整块取下骨瓣；④. 前端十字过矢状窦切开硬膜，并结扎矢状窦和剪开大脑镰。硬膜剪开的范围接近骨窗大小，并有利于行硬膜减张成型缝合；⑤. 颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫灭/坏死脑组织，止血确实；⑥. 术后要进行硬膜扩大减张成型缝合或硬膜直接缝合（当预计术后颅压不会再次升高和硬膜足够松弛时），以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片；⑦. 术后逐层缝合两侧颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管，引流袋的高度一般与头部同一水平即可。
 
图2a-g . 冠切双额大骨瓣开颅操作技术图解

　　3. 关于骨瓣的去留：虽然大部分这类病人手术需要去骨片，但应当明确这样一个概念，大骨瓣开颅不等于去大骨片减压，不是所有的病人都需要去骨片。是否需要去除骨片，要在颅内操作完成后视脑组织的状态而定，此外还要参考术前的病情程度。通常在有如下情况时，可以考虑去除骨片：①. 单纯的硬膜外或硬膜下血肿，脑组织严重受压，表面苍白无血运，无脑搏动，预计可能会出现术后大面积脑梗死情况时；②. 在清除血肿和坏死组织后，如果脑组织肿胀或水肿导致脑膨出情况时。如果术后内减压充分，脑压不高者可以行骨瓣复位。

讨　论

　　对于颅脑创伤病人出现颅内占位病变等异常情况时, 是否选择手术? 并如何制定合理的手术方案? 对于整个救治过程至关重要。早在20世纪70年代, 美国弗吉尼亚大学医学院的研究表明，采用标准外伤大骨瓣减压和硬脑膜减张缝合成型技术是治疗外伤后颅内压急剧升高的最有效方法，并被后来许多神经外科中心所采用。我国也于90年代由江基尧教授引入了美国Becker教授提出的标准大骨瓣开颅的理念，至今已经得到了国内广泛的应用和发展。但是对于大骨瓣开颅手术指征的选择和手术技术的把握存在很大的差异，甚至有很大的争论，导致相应治疗结果出现偏差。作者通过总结国内外资料并结合个人的经验，对大骨瓣开颅技术在临床应用中的一些相关问题做如下阐述：

　　1.大骨瓣开颅的理论基础：①. 颅脑创伤后的颅内压增高：众所周知，在颅脑创伤后的急性期，最主要的临床表现就是由于伤后脑组织继发的肿胀，水肿，和颅内出血所导致的颅内容物体积增加。由于颅腔的容积能力是固定不变的，在一定范围内，通过脑血容量和脑脊液的自身调节，可以代偿部分颅内容物体积的增加，从而保持颅内压的相对稳定。当颅内容物体积增加明显，超出脑组织自身的代偿能力时，就会导致颅内压增高，而严重的高颅压是急性期病人死亡的主要原因。因此清除颅内血肿等占位病变或/和去除骨片以增加颅腔的代偿空间就是该手术的目的。②.提供较广阔的视野：对于创伤性脑损伤或出血范围广泛的病人，大骨片开颅可以提供比较广阔的视野，尽可能的发现损伤灶及出血来源，便于处理。

　　2.大骨瓣开颅的优缺点：虽然从理论上讲，去骨片的面积越大，可使颅腔代偿的容积越大，降颅压的效果越好，但不能无限制的扩大，否则会有加重病情和增加并发症的危险。关于大骨瓣开颅的应用效果至今尚无定论，并存在争议。本文所描述的手术方法是目前国内外绝大部分学者所推崇的。一侧额颞顶标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95% 单侧幕上急性颅内血肿/坏死组织，并能达到下列手术要求：①. 清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；②. 大骨窗包含额，颞骨，故可以清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；发现并控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等；③. 由于骨窗靠近中线，可以发现并控制矢状窦桥静脉、以及岩窦撕裂出血；④. 如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果。冠切双额大骨瓣开颅术能达到：①. 能同时清除双侧的额叶，颞叶急性颅内血肿/坏死组织；②.发现并处理前1/3上矢状窦的撕裂出血；③. 如需要去骨片时，可以安全地结扎上矢状窦和剪开大脑镰，达到更好的减压效果。大骨瓣开颅的缺点是较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多；术后出现迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等并发症，但据资料报道与常规骨瓣比无明显增加。

　　3．大骨瓣开颅的几个相关问题讨论：①. 应当严格地掌握大骨瓣开颅术的指征，对于限局性的脑挫裂伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，建议不要选择大骨瓣开颅术；②. 做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，应距离中线2cm开骨窗，这样既能减少矢状窦蛛网膜颗粒的出血，又能容易探查到矢状窦和桥静脉的损伤出血；③. 做一侧额颞顶大骨瓣开颅时，骨窗向中颅窝扩大到什么程度合适？目前没有定论，有的学者认为应尽量向中颅窝底扩大，以减少侧裂静脉受压，但结果会造成难以修补的颅骨缺损。因此根据侧裂静脉的解剖走行，笔者建议骨窗开至平颧弓上缘为宜，以便于后期的颅骨修补（见图1h）；④. 做冠切双额去大骨瓣减压时，应结扎上矢状窦和剪开大脑镰，使减压更充分，避免因两侧的脑组织压力差所导致的镰下疝，出现脑组织嵌顿。也有一些学者采用双额大骨瓣、中线保留骨桥的方法。认为这样也可以取得良好的减压，有利于减少手术创伤和便于后期的颅骨修补；⑤. 关于大骨瓣减压的效果至今尚无一致的答案，并有争议，一项关于大骨瓣减压的多中心效果观察正在一些国家进行，相信在不久的将来会有更加明确的答案。

参考文献

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2刘佰运，张玉琪，张文. 急性颅脑损伤治疗结果分析. 中国急救医学，2004，24：391-393
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