脑室及腰大池穿刺尿激酶持续灌洗引流救治脑室出血

脑室及腰大池穿刺尿激酶持续灌洗引流救治脑室出血

intraventricular hemorrhage，IVH是指由非外伤因素导致颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合症。其发病率很高且逐年增加，约占自发性颅内出血的20％~60％左右。脑室内出血常分为原发性脑室内出血（PIVH）和继发性脑室内出血（SIVH）两类，常见的病因为高血压动脉硬化、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病等。脑室内出血是一种危害性较大的急症，起病急骤，且重度脑室出血病死率极高，无论保守治疗还是单纯脑室引流疗效均不理想。临床一般表现为剧烈头痛、频繁呕吐等颅内高压症状，重者可出现严重意识障碍和植物神经功能紊乱，晚期可出现脑疝、去大脑强直、呼吸循环障碍。脑室出血越多，患者生存率越低。影响生命预后的主要因素取决于脑室积血程度和脑脊液循环梗阻情况，有研究表明脑室扩张程度与最初脑室内血凝块的体积呈线形正相关，早期脑室扩张是脑室内血凝块的直接扩张作用所致，可进一步引起室管膜的损伤而使脑室扩张加重和恶化。后期脑脊液吸收的障碍及血凝块的溶解可造成脑室的进一步扩张。所以及时清除脑室内积血促进脑脊液循环通畅是降低病死率、提高患者生存质量的关键。连云港市第一人民医院神经外科陈军

由于单纯的脑室外引流常会因积血形成铸型血凝块以及血凝块堵塞引流管，造成引流不畅，达不到引流的目的。加之血凝块虽可自行溶解，但所需时间较长，血凝块的持续存在不仅可使脑室持续不断的扩张，而且可直接造成脑脊液循环障碍及分解释放毒性物质引起一系列相关的脑损害。侧脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流的方法可以紧急解除脑积水和脑室膨胀，降低颅内压，可尽早清除部分脑室积血，可使血肿迅速溶解，打通脑室通路，解除脑脊液梗阻，缓解扩大的第Ⅲ、Ⅳ脑室对周围重要脑组织的压迫，改善其周围的微循环根据患者病情在全麻下或局麻下行出血少的一侧侧脑室穿刺或行双侧侧脑室穿刺外引流术。采取侧脑室前角穿刺，置入内径1mm的无菌静脉输液管于脑室内1.5~2.5cm深，术后接溶有尿激酶4-10万u的生理盐水约200ml缓慢滴入脑室内，速度按2~4滴/分控制。根据脑室内积血情况，引流量和色泽变化确定尿激酶及引流天数，一般1周左右拔除脑室内引流管。10~12天左右在腰大池引流的脑脊液明显变淡清亮后，拔除腰大池引流管。期间密切观察患者病情变化，必要时立即复查头颅CT。

脑室外引流管的通畅情况是是否能尽快溶解血凝块的关键，而腰大池穿刺置管持续外引流管的通畅情况是是否能尽快引流血性脑脊液、促进脑脊液循环的关键。为避免血凝块堵塞脑室引流管，必要时可行双侧脑室外引流；引流过程中尤其要注意引流情况，防止堵塞保持引流通畅，以及引流过度致再出血可能；根据颅内压和引流量的变化调整引流高度。

在经头颅CT复查血凝块基本清除后，应及时拔除脑室外引流管，以免造成颅内感染可能。在治疗中因脑室出血本身可造成严重的脑损害，产生严重的意识障碍、中枢性高热、应激性溃疡、感染、水电解质酸碱平衡紊乱等严重的并发症，在引流的同时，应积极主动控制原发病及预防、治疗并发症。遗有脑积水症状者可行脑室腹腔引流术。

高血压和动脉瘤为继发性脑室出血的两大主要病因，其中高血压性脑室内出血以丘脑、基底节区出血破入脑室为多见，动脉瘤性脑室出血以前交通动脉瘤为多见。因此，患者病情平稳后，有条件者应行脑血管造影（DSA）检查以排除颅内动脉瘤可能。怀疑动脉瘤性出血者，应避免引流过快、过量致动脉瘤再次出血。高血压性脑出血者如以脑内出血为主，则须先处理脑内血肿。

    本疗法采取侧脑室及腰大池穿刺对口灌洗引流，同时侧脑室内滴注尿激酶溶解血块，能够及时清除脑室系统的积血，促进脑脊液循环通畅，减轻了对脑膜、脑血管的刺激，提高了抢救成功率，减少了并发症。笔者认为，脑室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝块及腰大池置管持续引流的方法是治疗脑室内出血的有效方法之一。该方法治疗脑室出血是一种较为简便，损伤较轻，疗效较好，安全可行的治疗措施。