分享中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识

 前言
   脑胶质瘤是中枢神经系统（CNS）最常见的肿瘤，其中以恶性者（2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类 III，IV级）多见。虽然CNS恶性胶质瘤的预后取决于多种因素和诊治措施，但是，一般III级者生存2－3年，IV级（如胶质母细胞瘤）1年左右。近来，欧美等国先后制订了有关胶质瘤处理的指南或推荐，对规范和提高CNS胶质瘤的诊治很有助益。为此，中华医学会神经外科分会肿瘤专业组牵头，组织国内有关专家，按?证医学五级分类，随机对照研究“CONSORT”，以及指南“AGREE”程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别。经反复讨论和修改，首次制订了“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识”（以下简称“共识”），供广大临床医务工作者参考和应用，希望有助规范和推动我国CNS恶性胶质瘤的诊治，更好地为广大病人及其家属服务。连云港市第一人民医院神经外科陈军
1.概述
    胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。 WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，老年人群尤为明显。一般认为恶性胶质瘤的发生是机体内部遗传因素和外部环境因素相互作用的结果，具体发病机制尚不明了。
    胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。目前，恶性胶质瘤主要依靠MRI和CT影像学诊断，通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断，分子、基因水平的病理学诊断研究正逐步深入。对恶性胶质瘤的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗等疗法的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤，而功能MRI、术中MRI、神经导航等技术的应用促进了该目的的实现。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存。替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断胶质母细胞瘤（GBM）的标准方案。
2. 恶性胶质瘤的诊断
     恶性胶质瘤的临床表现没有特异性，以神经系统功能缺失伴颅内压增高症状为主。影像学诊断方面强烈推荐MRI平扫加增强为主，CT为辅。MRI的表现是：平扫通常为混杂信号病灶，T1WI为等信号或低信号，T2WI为不均匀高信号，伴有出血、坏死或囊变，瘤周水肿及占位效应明显。肿瘤常沿白质纤维束扩散。增强时呈结节状或不规则环状强化。CT平扫示密度不均匀，常见出血、坏死或囊变，瘤周水肿及占位效应均较明显。增强为显著不均匀强化，不规则或环状强化。
     推荐MRI特殊功能检查（MRS、PWI、DWI、DTI）、PET和SPECT检查等，主用于鉴别诊断、术前评估和疗效评价。
3.恶性胶质瘤的病理诊断及生物学标记
     强烈推荐严格按照2007年《WHO中枢神经系统肿瘤分类》，对恶性胶质瘤进行病理诊断和分级。为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，强烈推荐各级医院根据实际情况，开展选择性的分子生物学标记，如GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67和1p/19q LOH。
4.恶性胶质瘤的手术治疗
     强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别（WHO III~IV级）或低级别（WHO II级）胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。
     对于：（1）优势半球弥漫浸润性生长、（2）病灶侵及双侧半球、（3）老年患者（>65岁）、（4）术前神经功能状况较差（KPS<70）、（5）脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤、⑹ 脑胶质瘤病，推荐酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检。肿瘤部分切除术具有比单纯活检术更高的生存优势。活检主要适用于邻近功能区皮质或位置深在而临床无法手术切除的病灶。活检主要包括立体定向（或导航下）活检和开颅手术活检。立体定向（或导航下）活检适用于位置更加深在的病灶，而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶。

    强烈推荐于手术后早期（<72小时）复查MRI，以手术前和手术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。高级别胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；低级别胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FAIR序列影像。在不具备复查MRI条件的单位，推荐于术后早期（＜72小时）复查CT。
     为了实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤，推荐采用以下影像导引外科新技术如常规神经导航、功能神经导航（functional neuronavigation）、术中神经电生理监测技术（例如，皮层功能定位和皮层下刺激神经传导束定位）、术中MRI实时影像（intraoperative imaging）神经导航。可推荐：荧光引导显微手术、术中B超影像实时定位。
5.恶性胶质瘤(WHO III-IV)放射治疗原则
     建议术后2-4周左右尽快开始放疗。强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外照射，标准放疗总剂量为54-60Gy，分割30-33次（I级证据）。在一定的剂量范围内，增加肿瘤照射剂量并不能获益。近距离放疗增加剂量以及分割方式的改变对生存率无影响。分割立体定向放射疗法（FSRT）/立体定向放射外科（SRS）适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一，此治疗对体积较小的肿瘤有优势。不推荐X-刀或Y-刀作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式。
虽然GBM可能广泛播散，但仍推荐局部放疗。目前的影像技术无法确定肿瘤的真正边界，因此在确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，并外扩足够的边界。推荐对于强化的高级别胶质瘤，最初的临床靶体积（CTV）为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm，缩野推量时，仅包括强化肿瘤外2cm。推荐应用3D计划设计的多野照射。与常规放疗相比，三维适形放疗可更好地保护正常脑组织。
    对于GBM强烈推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗，接6个周期的TMZ辅助化疗。 在放疗中和放疗后应用替莫唑胺，显著延长了病人的生存，这一治疗在O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）基因启动子甲基化的病人中最明显（参见化疗章节）。I/II期试验初步显示了TMZ在治疗 WHO III 级肿瘤的作用，但还没有针对Ⅲ级肿瘤的相关试验。因此，可推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗。
     假性进展指放疗或放化疗后，影像学出现酷似肿瘤进展的表现，它与与放疗剂量有关，与肿瘤进展无关。多见于治疗结束后2个月内，多无临床症状和体征，和传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定。MGMT低表达者假性进展发生率明显高于高表达者。TMZ同步放/化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前。如仅影像学表现，患者无临床症状，可随访观察；当短期内增强病灶增大，经影像学检查（MRS, PET/CT）无法鉴别时，应活检或手术。
6.新诊断恶性胶质瘤的化疗
      对于新诊断的GBM, 强烈推荐TMZ同步放疗联合辅助化疗方案：放疗的整个疗程应同步化疗，口服TMZ 75 mg/m2，疗程42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，150mg/m2，连续用药5天，28天为一个疗程 ，若耐受良好，则在以后化疗疗程中增量至200mg/m2，推荐辅助TMZ化疗6个疗程。TMZ用于恶性胶质瘤病人有以下益处：1）延长生存时间；2）延长肿瘤无进展期；3）对生活质量没有明显的负面影响；4）较低的早期不良事件发生率。无条件用TMZ的GBM者对GBM建议ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-26 60mg/m2，D1-3，4-6周1周期，4-6个疗程。
     新诊断的间变性胶质瘤（WHO Ⅲ级）：推荐放疗联合替莫唑胺（同多形性胶质母细胞瘤）或应用亚硝脲类化疗药物：（1）PCV方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱）：8周为一个疗程，不超过6个疗程。口服洛莫司汀（CCNU）110mg/ m2，D1；每日口服甲基苄肼（PCB）60mg/m2，D8-21；静脉给药长春新碱（VCR）1.4mg/ m2（最大剂量为2mg），D8，D29。（2）ACNU方案（见上）。
     局部瘤腔植入的含卡莫司汀（BCNU）的生物可降解聚合物（Gliadel Wafer, 美国Guilford公司）在一项随机对照的III期临床试验中显示出对新诊断的恶性胶质瘤病人的生存益处（Ⅰ级证据）。由于该移植片尚未在我国上市，故还没有其对国人安全性和有效性的报道。由于尚无大规模的随机对照研究的结果支持，并且费用高,技术要求也高，目前不建议推广动脉化疗和辅助自体骨髓移植。推荐有条件的单位尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测或MGMT基因启动子的甲基化PCR检查，以便更好地开展恶性胶质瘤的个体化化疗。间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤患者，若有染色体1p 19q的联合缺失，不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。以贝伐单抗为代表的靶向治疗目前正在研究中。
7.恶性胶质瘤的随访和复发的治疗
     强烈推荐以MRI检查为主的定期随访。放疗后2-6周行MRI检查，以后2-3年内每2-4个月MRI检查一次，三年后每3-6个月一次。对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。局部复发推荐再手术；不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和/或化疗；如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗；化疗失败者，推荐改变化疗方案和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。弥漫或多灶复发者，推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。晚期患者，推荐给予对症支持治疗。