最小意识状态和植物状态的诊治

近年来社会人口逐渐老龄化，由于医学诊疗水平的发展，使各种与老年相关疾病的抢救成功率有所提高，也使其中一部分长期生存患者进入植物状态和低反应状态。在美国，成人和儿童被诊断为持续性植物状态。一些研究表明意识障碍诊断的误诊率相当高，如何诊断治疗这些患者，在临床工作中越来越重要。连云港市第一人民医院神经外科陈军

意识障碍的诊断植物状态是指机体能生存和发展，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感知能力的生存状态。由各种原因造成脑严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态。从神经行为角度讲，患者眼睛能自行睁开或刺激后能睁开，但不能执行指令、交流，做有目的动作。应急时却没有情感反应（如对幽默没有笑意或笑容，痛苦或表示同情时不哭）。植物状态对任何刺激都没有随意的行为反应。不能咀嚼或有目的地活动。对声音或语言没有转向，没有系统的交流（如“是0 否”）。国内医学专家制定的“植物状态”诊断标准：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。"保持自主呼吸血压。有睡眠、觉醒周期。不能理解或表达语言。能自动睁眼或在刺激下睁眼。可有无目的性眼球跟踪运动。丘脑下部及脑干功能基本保存。有一些患者表现为一组类似于植物状态的神经系统表现但不符合植物状态或昏迷的诊断标准。尽管有证据表明这些患者是意识清醒的，但这种状态不连贯而且很难重复出现。最初，这种状态被称为“最小反应性”，后被“最小意识状态”取代并提出了具有操作性的定义：一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。和植物状态的患者一样，患者也能自发地睁眼并有睡眠醒觉周期。唤醒反应自迷惘到完全清醒不等，但多数的患者有正常唤醒期。从神经行为的角度来看，若诊断必须有下列条件之一：能执行简单指令。"能用“是0 否”示意，不管正确与否。有对环境的应急动作或情感反应。有眼球

追随或对移动或静止的刺激有注视。尽管这些不是连续观察到的，但都说明对环境有觉醒反应。出现时必须有功能性相互交流以及功能性使用物体的能力。与闭锁综合征不同，患者的认知并不完整。尽管由于继发的运动区受损而使两者都可能表现出明显的运动障碍，但病变是弥漫的，不仅为局灶的脑干损害。病因以急性损伤创伤最为常见，非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，如心搏呼吸骤停、窒息等，脑血管意外，中枢神经系统的感染、肿瘤、中毒等。变性及代谢性疾病阿尔茨海默病、多发性脑梗死、痴呆、帕金森病是成人中常见的病因。在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒体脑病、灰质变性等疾病。发育畸形先天性脑积水、小头畸形、脑膨出等。在闭合性脑损伤中，弥漫性轴索损伤造成整个大脑半球的白质变性，脑缺血缺氧造成广泛的脑白质病变。灰质损害：脑缺血缺氧可造成大脑皮质广泛的层状坏死。脑坏死：有时是最显著的表现。不论哪种情况典型病变都类似于植物状态。

 康复治疗

首先要准确的诊断，同时医生和护理人员对病情的变化和发展要有全面的认识。通常治疗可分技术治疗、支持治疗和同情治疗。 常规基本治疗，基本的医药治疗主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药物。这三类药同时应用比单一用有效。同时治疗措施尽可能不要阻碍神经恢复。"康复护理是维持患者生存的关键。主要是保持营养的维持、二便的护理、促进吞咽功能等。应尽早采取吞咽进食，要预防误咽、误吸。尽早去除气管切开插管、导尿管。保持患者良性肢位是防止关节挛缩、肌肉痉挛的重要措施。康复治疗是指运动治疗、作业治疗。维持肢体关节活动范围的被动活动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。祖国医学的针灸、按摩有一定作用。同时每天几小时的站立训练必不可少。具体方法是有计划地让患者接受自然发生的环境刺激。例如让患者在室外接受阳光、空气；定时听亲人的言语交流录音；让患者看电视。这些方法尽管没有科学证明是有效的，但却是合理的。亲情唤醒个别报道并不少见，经验也证明有作用。 条件操作治疗法是一种条件反射法，根据条件操作的原理对自发的或诱发出的反应给予系统性增强。 感觉刺激法有控制地应用特殊的和强烈的感觉刺激。不少学者认为是有效的，本院应用声、光、电、磁同步刺激，同时，运动疗法有感觉刺激作用，功能性磁共振成像提示在关节活动时，相应的皮质有神经活动改变，继之对侧相应部位也有活动。所以感觉刺激不失为可取的方法。 药物促醒是广泛研究的热点。许多学者直接或间接地通过血浆或脑脊液中一些特殊兴奋性神经递质和它的代谢产物水平的监测来观察这些递质的效果。日本学者发现促甲状腺激素释放激素对意识障碍有促醒效果。在早期治疗有效或改善的为，对头部创伤引起的意识障碍比中毒或缺氧性脑病引起的意识障碍治疗效果佳。

作用于儿茶酚胺能系统的药物，苯丙胺、左旋多巴等。作用于胆碱能系统的药物：如胞二磷胆碱、抗胆碱酯酶类药物和脑循环代谢改善药物等，经实践证明对意识障碍的改变有作用。 神经刺激法包括两个方面，即深部刺激法和周围神经刺激法。深部刺激法包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激，均为电极直接埋在相应部位，然后给予持续电刺激。现文献报道较多的是高颈髓后索电刺激疗法，它的作用机制是：促进脑内 羟色胺的代谢；增加局部血流量，改善脑电，刺激后发现0 波增加，慢波减少，刺激中止后可持续作用% 1。周围神经刺激法即用低周波功能性电刺激持续刺激双下肢或上肢 ，在正常人具有激活脑电的效果，使0 频域的波幅增大，促使大脑皮质广泛觉醒，本院作为治疗措施之一。此外，高压氧治疗是当前国内外较推崇的一种特殊治疗方法。有关文献报道比较多，有学者建议，严重的和疗程长的，! 预后：美国持续性植物状态多部门工作组提出两种范围的恢复：即意识的恢复和功能的恢复。意识的恢复可以不伴有功能的恢复，但功能的恢复必须有意识的恢复。目前认为与预后有关的 个重要因素为年龄、发病情况、植物状态时间。儿童预后较好；创伤比非创伤性损害的预后好；进入植物状态的时间越短，预后越好。目前人们试图对植物状态的预后进行量化评价。评分，以运动能力、食物摄入、排尿排便、眼球活动、发音、交流和面部表达情况等指标来评估植物状态的水平。中华医学会制定CD6 评分量表，美国CECG7H 昏迷量表（5I5）， 日本GJHE 大学植物状态量表（J6GIG），综合评价和提示预后的可能性。