2012中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南

指南内容
2007年第四版《WHO中枢神经系统 肿瘤分类》蓝皮书

     2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据（I级证据）
     严格按照2007年第四版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）连云港市第一人民医院神经外科陈军

胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤以及60%～70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）；
异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变（I级证据）；
Ki-67：判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）；
染色体1p/19q杂合性缺失（1p/19q LOH）：少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据）。

    7项是胶质瘤分级的基本原则，已被广大神经病理医师所接受（I级证据）：
瘤细胞密度
瘤细胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分
瘤细胞核的高度异形性或非典型性，出现多核和巨核
具有高度的核分裂活性
血管内皮细胞增生（出现肾小球样血管增生）
坏死（假栅状坏死）
增殖指数升高
胶质瘤病理诊断的操作流程
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手术后早期（<72 h）复查MRI ：
采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。
高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”；
低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。

影像导引外科新技术有助于实现最大范围安全切除恶性脑胶质瘤 
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肿瘤局部照射，剂量50~60 GY；或全脑照射，剂量40~45 GY。

GTV：为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。
CTV：为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域+外放2~3 cm。

 

放疗时机：
对肿瘤完全切除者：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。
对术后有肿瘤残留者：早期放疗。
靶区和剂量：
GTV：MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。
CTV：GTV或/和术腔边缘外扩1~2 cm。

 

方式和方法：
建议术后24~72 h做脑增强MRI，术后2~3周做脊髓增强MRI，脑积液细胞学检查应在术后2周以后。
                 全脑全脊髓照射（CS）+后颅凹加量照射（PF），照射分割剂量1.8 Gy/次。
一般风险组：CS 36 Gy，PF加量至54~56 Gy；或CS 23.4 Gy， PF 加量至54~56 Gy，联合化疗。
高风险组：CS 36 Gy，PF 加量至54~56 Gy，联合化疗。
             应用三维适形或调强放射治疗技术照射。
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新诊断GBM    
              
                   替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合TMZ辅助化疗
放疗同步口服TMZ 75 mg/m2，共42天。放疗结束后4周，辅助TMZ治疗，起始剂量150 mg/m2，连续5天，28天为1个疗程 。若耐受良好，第二疗程TMZ可增量至200 mg/m2。               辅助TMZ化疗6个疗程。
根据中国实际国情，可使用ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）联合VM26方案：ACNU（或其它烷化类药物BCNU、CCNU）90 mg/m2，D1，VM-26 60 mg/m2，D1-3，4~6 周1 周期，4~6 个疗程。

 

新诊断的间变性胶质瘤

               放疗联合TMZ（同GBM）或应用亚硝脲类化疗药物；
PCV 方案（洛莫司汀+甲基苄肼+长春新碱） ；
亚硝脲类化疗方案，如ACNU 方案。

             有条件的单位尽快开展MGMT启动子的甲基化PCR检查
 -  对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞瘤，伴染色体1p 19q 联合缺失的病人不但对化疗敏感，而且生存期也明显延长。
低级别胶质瘤??主要推荐
对于全切者：
无高危因素的可以观察；
有高危因素的建议放疗或化疗。
对于残留者：
               放疗或化疗。
           有条件的单位对低级别胶质瘤的患者进行1p19q缺失的检测，若联合缺失者可以先化疗；
           TMZ作为低级别胶质瘤辅助治疗的首选化疗药物。

PCV（长春新碱、CCNU和泼尼松龙）为儿童高级别胶质瘤的化疗方案（II级证据 ）；
尚没有证据支持TMZ单药可提高儿童高级别胶质瘤和脑干胶质瘤的总体疗效。
TMZ+沙利度胺方案对脑干胶质瘤安全且有效（IV级证据 ）。

术后进行化疗，尤其是对不能接受放疗的婴幼儿患者；
长春新碱+卡铂对术后进展者有良好疗效（IV级证据 ）；
6-硫鸟嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱（TPCV方案）对术后残留（未行放疗）的控制发挥作用（II级证据 ）；
低剂量顺铂+依托泊苷可作为有效治疗方案（IV级证据 ）；
TMZ有效，尤其是对于已放化疗过的患者（III级证据 ）。

定义：1．年龄>3岁 ；2．术后肿瘤残留<1.5 cm3，肿瘤局限在后颅凹而无远处转移 ； 3. 蛛网膜下腔无播散，无中枢外血源性转移 （M0）及蛛网膜下腔转移者。
            术后进行化疗，但不能替代放疗；
常用化疗药物：洛莫司汀、长春新碱、丙卡巴肼、顺铂、卡铂和VP16；
化疗方案：放疗后4~6周给予6个疗程标准化疗；
全身系统性大剂量化疗可有效提高生存率，特别是与放疗结合治疗时，能明显降低肿瘤复发率，改善患者预后。
           放疗前后进行夹心法化疗。

定义：年龄≤3岁、术后肿瘤残留≥1.5 cm3、有肿瘤远处播散和转移的证据（M1-4）的患者。所有有转移的髓母细胞瘤均归为高风险组。
化疗疗效尚不理想，没有证据支持夹心法化疗能提高总体疗效；
泼尼松+CCNU+长春新碱，卡铂/VP16等化疗方案可用于高风险髓母细胞瘤患儿。
成人和婴幼儿髓母细胞瘤
成人髓母细胞瘤术后进行化疗，夹心法化疗能够提高总体治疗效果。
<3岁婴幼儿髓母细胞瘤术后单独给予化疗，大剂量冲击化疗可延缓或避免婴幼儿术后放疗；对于手术全切且无转移的婴幼儿患者，单纯大剂量化疗可替代放疗并获得满意疗效。

室管膜瘤??主要推荐
治疗原则为手术切除+放射治疗
对于无中枢神经播散的室管膜瘤，术后只针对瘤床行局部放疗；
对于经MRI或CSF证实有脊髓转移的患者，应行全脑全脊髓放疗；
全脑全脊髓放疗+PCV联合化疗（洛莫司汀+长春新碱+泼尼松龙）较单独全脑全脊髓放疗并未获得生存获益（II级证据）
对于初发的恶性间变性室管膜瘤，          化疗，而在复发时可考虑化疗；
化疗在成人初发室管膜瘤辅助治疗中的作用报道不一，缺乏临床RCT研究的明确结论。
指南内容

复发肿瘤出现明显占位效应且一般状态良好的患者
首先考虑手术治疗，同时与其他治疗手段结合使用；

初始治疗未采用替莫唑胺联合放化疗的患者
标准化的替莫唑胺联合放化疗及辅助化疗方案（Stupp方案）；

初始Stupp方案治疗均失败者
临床试验性治疗：剂量-强度替莫唑胺疗法、靶向分子抑制剂疗法、
    抗血管生成疗法、基因疗法、免疫疗法和脑内注射靶向免疫毒素等；
 
对于不适合进行临床试验或无条件、途径接受临床试验治疗的患者
贝伐单抗单药或联合另外第二种药物（如依立替康）进行治疗 。

已接受放射治疗但病情仍有进展的间变型少突胶质细胞瘤患者
选择应用替莫唑胺或者PCV化疗方案；对少突细胞肿瘤患者进行治疗之前应明确1p/19q位点的缺失情况。
            卡氯芥为首选化疗方案。

骨髓储备功能差或对化疗耐受性差的患者
选择高精度放射治疗（如立体定向放射外科治疗）或贝伐单抗单药治疗。

 

多领域专家参与，包括神经外科学、放疗和化疗、神经病学、影像学、精神心理学、护理学与康复治疗学等；
采用MRS、灌注MRI、PET/CT可辅助区别放射性坏死与肿瘤进展；
监测并处理由肿瘤引起或治疗相关的病征：控制瘤周水肿中类固醇激素的使用、减量与停用、类固醇激素的副作用，抗癫痫药物的选择、减量与停药时机、放疗和化疗的近期及远期副反应；
采用国际通用的评定手段、量表与技术来评估病人意识、精神心理和认知状态、神经功能障碍及生存质量。 
指南内容

 个体化综合治疗：
物理治疗
作业治疗
言语治疗
康复工程
抗痉挛治疗
康复护理
营养支持
娱乐治疗
镇痛
心理治疗
中国传统医学治疗等

胶质瘤所致脑或脊髓功能受损引起的功能障碍患者经康复干预后，
大部分人心理承受能力增加
可帮助昏迷患者促醒
减少术后并发症
减少滞留手术科室时间
增强病后体质
增加行动、言语、吞咽、认知、二便控制能力
提高日常生活活动能力
重返工作岗位