窦旁脑膜瘤的手术策略

    脑膜瘤的颅内肿瘤发生率仅次于胶质瘤而居第二位的良性肿瘤，由于生长缓慢，早期不易被诊断发现，患者往往出现严重的神经系统定位体症如偏瘫、失语、癜痫等.才前往医院诊疗，此时肿瘤已生长较大,切除困难。今天向大家介绍的是脑膜瘤中最凶险，最难以处理的一种特殊类型??窦旁脑膜瘤.

    既然是窦,就必须了解窦的情况。颅内血循动脉?毛细血管?皮层静脉?静脉窦、颈静脉、腔静脉完成循环： 动脉血液就像涓涓细水，通过毛细血管滋养着脑组织。血流必将汇入粗大宽枝的静脉窦。静脉窦是颅内血液回流的唯一通道，有其固定的回流方式和线路，如果这种回流方式和线路一旦受阻，会产生什么结果？连云港市第一人民医院神经外科陈军

    肿瘤侵及静脉窦，会造成窦的狭窄或梗阻，进而导致血液回流方式的改变；试想在湍急的大河中，若下河床抬高，水可能会破堤而出，也可能会返其通而行回流倒灌进入支流。这是一张典型的窦旁脑膜瘤；静脉窦完全被肿瘤包裹，诸如此类的肿瘤给外科治疗带来了诸多难题。

    难点一：静脉窦的处理  受侵及的静脉窦就像是蓄势待发的火山口，稍有不慎，就会导致熔岩喷发，瞬间造成失血性休克,而贸然的结扎和切除,轻者术后双下肢瘫痪，大小便失禁，重者术中即刻就会造成急性脑肿胀,脑膨出，危及生命。

    难点2 功能的保护; 这类肿瘤好发于功能区，肿瘤完整切除仅仅是外科治疗的一个重要环节，更重要的是对神经功能的保护，而神经功能保护有耐于皮层和皮层动脉的保护，无论是出现动脉型梗塞还是静脉性梗塞，神经组织就像这干涸沙漠一样，将丧失去活力，功能不复存在。

    难点3出血凶猛;  脑膜瘤存在颈内颈外双重供血系统，其次局部颅骨破坏后血窦形成，使开颅手术的止血难度显著增加。有些病例就像这决堤的大坝，肿瘤尚未显露，就壮志未酬身先死，倒在血泊之中。

    面对诸多难题,我们在科学分析、总结的基础上,我们见招拆招，亮剑出鞘,提出自己的治疗策略

    针对静脉窦的处理，我们刺出的第一就是“仙人指路”。“仙人”就是脑血管造影，“路”既为静脉通道。术前我们分   MRI静脉成像及脑血管造影情况明确静脉窦是否受侵，是否通畅？，有无旁路出现？拒此提出处理预案；术中临床夹闭静脉窦，观察脑组织和回流静脉情况；正是因为有了术前、术中的评估，极大的提高了我们的外科治愈率和全切率。

    这个患者是本市一座大医院的工作人员，肿瘤位于双侧运动区，骑跨矢状窦，纵贯大脑前后，在本单位行外科治疗时由于出血凶猛，仅进行了瘤组织活检和颅骨切除去骨瓣减压术，2005年因症状加重，来到我们医院，慕名到我科就诊；分析病情及影响像资料，我们认为静脉窦的处理是肿瘤完整切除，防止复发的关键关键，那么，为什么外院医生为什么畏血而退？

    让我们再一次看了静脉窦，静脉窦是颅内二层硬膜间形成的倒三角形通道腔隙，每分钟通过血量约750ml，由于窦壁缺乏弹性，坚韧不回缩，一旦出血即是难以控制的凶猛的致死性出血，压血瞬间就可从正常降至0。就象双手捧着的刺猬，这样的出血使得外科医生束手无策，即不能断又不能扎，以往为了保证安全仅行肿瘤部分切除。或行窦的分流搭桥，这必将增加手术的风险和静脉窦血栓形成的可能。难道任由上述问题在我们手术发生可能？能否另劈奚经找出一条更为安全、合理、可靠的方法。完全可以，仙人指路一剑为我们划出了一一闪出的金光大道。

    静脉窦在血管造影的静脉期；矢状窦前2/3肿瘤所在的位置，矢状窦完全不显影，更为重要的是皮层静脉及上、下吻合静脉扩张，血液反向回流至蝶顶窦，乙状窦，这几条旁路的出现，保证了脑组织的正常回流，为我们术中夹闭矢状窦，完整切除肿瘤提供了可靠的解剖依据。

    肿瘤位于双侧功能区，如何全切肿瘤并保护运动功能，术中采用的主要方法就是“围点打援”所谓围点就是以肿瘤为中心，严格在肿瘤与脑组织的界面分离，电灼供瘤动脉血管，注意观察并保护瘤周皮层静脉，逐渐离至肿瘤基底，打援：即切断肿瘤的基底的来源，此前为保障安全，我们在移行处临时阻断夹闭矢状窦约30分钟，观察未见脑肿胀和静脉血液注滞，皮层静脉回流良好，遂完整切除肿瘤。

    这是术后复查的ct及切除标本。

    功能保护必须动静结合，闭门自守，自守就是对血管和瘤周组织的保护，闭门意谓着对受损颅骨的修复和硬膜的重建。

    术中我们始终贯穿微创理念，注意对过路动脉的保护，更重视避免对皮层静脉及瘤周神经组织的过度损伤，此点，必须精湛的外科技巧、良好的心理素质和优良的设备为基础。

    出血凶猛必须一剑封喉??术前造影以及超选栓塞不仅使我们明确了肿瘤供血特点.更重要的是术前就部分解决了大出血问题, 由于缺血，3-4天后使瘤内出现内液化坏死简化了手术方式,缩短了手术时间。

    这是一个天真烂漫的回族少年叫燕子,对生活和未来充满了向望。2006年燕子飞不动了.2006年在北京某大医院诊断为脑膜瘤，肿瘤几乎占据了颅腔1/4的空间，侵及多个血管窦，瘤内有大量的血管流空影，颅骨破坏明显，在北京神经外科大腕及医院医生手术时切开头皮后出血凶猛，止血困难，在经历了6小时的手术后，因休克，患儿被推下了手术台，医生劝家长要么放弃治疗，要么请神经外科顶级人物亚萨基尔教授进行手术治疗，这显然是不可能的。家长辗转于北京上海等地，多方求助，咨询，带着一线希望于2007年3月来到了我们医院；

    为什么患儿在外院切开头皮后即出现大出血？我们将如何控止？正如前面所说，术前造影及栓塞是我们控制术中出血完整切除肿瘤的有效方法。

    在脑血管造影中可见看取双侧枕动枕及脑膜中动脉参与肿瘤供血，肿瘤染色明显，利用现代介入神经外科技术，我们进行了肿瘤的超选择栓塞，见瘤内造影剂染色消失；为完整切除肿瘤控制术中出血提供了重要保证。

    对于如此巨大的肿瘤，血供异常丰实；分块切除肿瘤可明显增加术中出血，影响手术，干扰术者的手术信心，加重医源性损伤；斩草需先除根，我们首先在肿瘤与静脉窦的交界入断离其与静脉窦的联系，阻断部分血液来源，适时利用超声吸引器瘤内快速吸除肿瘤分离与吸除交替进行，最终翻转并完整切除肿瘤 。

    这是切除的标本及瘤腔照片

    由于颅骨损伤，我先期进行了颅骨的三维重建，并在术中加以运用这是术后复查的CT，肿瘤完全消失，钛板位置、形态完全符合正常生理，无任何神经功能缺失，  

    燕子疑惑的眼神似乎在问：“叔叔，我还能飞？还能跑吗？”我要告诉她：“能，想飞就飞吧”。

    目前窦旁脑膜瘤的切除仅在大型综合医院开展，完整切除率在80-85%之间， 2000年以来我科全体人员秉承科学合理、准确有效的原则，共收治193例窦旁脑膜瘤患者，完整切除率达到93%.积累了大量诊疗经验。

    正所谓：路现窦旁瘤，除病在唐都，三式连环剑，亮刃寄苍生。