特大型脑膜瘤的治疗

特大型脑膜瘤的治疗以手术治疗为主，术后根据切除程度和病理情况辅以放射神经外科治疗。和切除颅内其它肿瘤一样，手术目标是减少术中出血，完整切除病变，保护正常组织。但就特大型脑膜瘤本身及其以上有关特点，在其治疗上则又有许多特殊点。

术前准备  因老年人多见，术前常合并较多基础疾病，故详细的辅助检查对于全面科学的术前风险评估具有重要作用。应详细了解患者血糖，血脂，肝肾功能和凝血功能，常规备血和准备血液回收系统。利用CT或 MRI影像学检查，全面了解肿瘤大小，部位及比邻结构，而针对特大型脑膜瘤有易侵犯静脉及静脉窦的生长特点，磁共振静脉呈像（MRV）检查有利于术前了解静脉系统的受累情况，必要时尚可行血管造影，重点了解病变比邻结构，供血情况，同时行选择性栓塞或颈外动脉结扎。随着介入神经放射学导管和微血管技术的发展，手术前血管内治疗越来越多的为神经外科医生所应用。其最大的有点在于栓塞供瘤血管，减少术中出血。行术前介入栓塞，术中出血明显减少，特别是为肿瘤的分块切除赢得时间。连云港市第一人民医院神经外科陈军

手术治疗  术中控制出血是确保手术成功的关键之一，尽可能短时间有效切除肿瘤。这对术者的手术技能和熟练程度提出较高的要求，同时还应注意以下之细节：①手术体位应以头稍高为佳，理想体位是肿瘤位于最高点，脑组织在重力的作用下有助于肿瘤与脑组织分离；②骨瓣大小应足够，以便充分暴露肿瘤，方便操作，节约时间；③麻醉行控制性降压，收缩压维持在80mmHg水平；④在条件允许情况下，术前行供瘤血管栓塞。

矢状窦及桥静脉的处理：肿瘤位于矢状窦前1/3段者，不论矢状窦闭塞是否完全，可根据术中需要，将上矢状窦随肿瘤一并切除。而此部位的桥静脉，若非十分粗大，必要时可电凝切断。对于中1/3和后1/3矢状窦，若非完全阻塞，则瘤壁肿瘤可用超声吸引器切除，困难者可充分电凝，防止复发。如有破损或结扎，则须行修补或重建，修补材料可为肌肉或筋膜与生物蛋白胶，重建材料为自体大隐静脉。需要说明的是，对于窦是否通畅的判断，部分经DSA检查提示闭塞的患者，其可能为肿瘤压迫致使本来部分闭塞之矢状窦完全闭塞，所以此类患者可在肿瘤切除压迫解除后达到窦的部分再通，故不可轻易结扎。

硬膜和颅骨的处理：受损的硬膜和颅骨应尽量切除，并同期予以修补。因缺损常较大，故异体材料多被应用，术后皮瓣坏死、异物排斥及感染的机率随之增加，因此术中皮瓣的设计，术后加强预防抗炎等细节尤显重要。需注意的是，切开硬脑膜时应预防急性脑膨出的发生，李小勇等研究表明，采用小硬脑膜窗口显露策略，可预防术中急性脑膨出的发生，确保肿瘤周围脑组织结构和功能。

    在手术中应注意平衡两种关系：①平衡失血和保功能的关系  在失血和保功能之间以后者为先，对于整块切除困难者，可先处理非功能区侧和非窦侧，在快速手术的前提下，多采用分块切除，以减少对脑组织的牵拉和压迫。因供瘤血管多而粗大，故在电凝离断时应格外小心辨认，避免术后大面积脑梗塞的发生。术中应仔细辨认功能区皮质并加以保护，先电凝瘤体表面的供瘤动脉，使肿瘤体积缩小，再快速行分块切除，瘤体进一步缩小，再在显微镜下解剖肿瘤与失状窦及桥静脉之间的蛛网膜。特别注意保护有时横过肿瘤的中央静脉和中央前静脉，切忌过度牵拉。②平衡手术切除程度和复发的关系，手术全切与否是影响术后肿瘤复发的最重要因素，所以全切肿瘤，并在可能情况下切除瘤周脑膜，如颅骨受损，则一并全切。但在老年人，考虑到年龄及肿瘤生长缓慢的特点，我们认为，尤应以保功能为主，因为全切肿瘤势必会增加术后并发神经功能废损之风险，特别是II、 III级脑膜瘤常呈浸润生长，与其下皮质及其表面血管粘连紧密，术后易发生梗塞和恶性水肿，故多采用大部切除后辅以放射治疗。

    术后并发症预防与管理  对于特大型脑膜瘤术后并发症主要有： ①恶性脑水肿  对于水肿的原因目前尚无统一认识，可能与静脉受阻、毛细血管通透性增加、血管内皮生长因子表达等有关，故术后应强力脱水，尽早使用人体白蛋白，其一方面可加强脱水，一方面可增强机体免疫，此对于老年人尤为适用。②血肿形成  包括脑内血肿和硬膜下血肿。老年人血管脆性增加，加之术中大量出血和输注血浆或红细胞悬液，凝血功能受损，以及巨大肿瘤切除后过度减压引起术后塌陷，血肿形成机率加大。但此类出血一般代偿空间大，出血表现多不典型，故临床应予以重视。③其它  如癫痫发作、感染、贫血等。术后应常规应用抗癫痫药物，加强预防抗炎，可早期使用罗氏芬等抗生素。老年患者多翻身拍背，雾化吸痰，加强营养支持，防止颅内和肺部感染，同时注意监测血压，血糖和电解质，一旦出现异常应及时纠正。

    放射治疗  放射治疗是脑膜瘤目前唯一被接受的有效辅助治疗方式，其常应用于手术后残瘤，高级别脑膜瘤和复发脑膜瘤。