神经外科手术过程中应该注意的一些细节

 

调整手术床的位置

将手术部位正对层流区域的中心，以保持充足的通风，维持无菌环境

　　国内的手术室几乎均为垂直层流，层流区域的中心位置应该位于无影灯的正下方

将手术床尾部朝向吊塔，以利于氧气管道、电源线的连接，避免吊塔对手术操作区域的影响

将手术床本身的调整归零，使手术床处于平直状态连云港市第一人民医院神经外科陈军

安放头部托板

手术台上各种巾单仅铺在头部托板以下的床面，以利于调整头位或安装头架

在床体面板上横行铺宽40厘米的布单，布单上缘距离头部托板下缘20-30厘米，用于固定病人双臂

手术床左侧为麻醉区域（仰卧位和俯卧位手术）

 

接病人进入手术间，病人头顶与头部托板上缘平齐

连接各种监护

用手术台上的横单固定病人双臂，使双臂位于手术床两侧边缘之内

麻醉，然后将麻醉机、监护仪等移至手术床左侧

理顺手术间内的各种管线

 

手术显微镜的准备

松开制动锁

将显微镜移动至手术者左后方或后方位置

接通电磁控制式显微镜的电源，待系统完成自检后按压电磁锁开关展开显微镜工作臂

　　电磁控制式显微镜必须按压电磁控制开关释放电磁锁后，方可移动显微镜工作臂，否则会造成电磁控制装的损坏

松开机械阻尼式显微镜的固定旋钮，调整阻尼至既可以自由移动显微镜工作臂，在术者不施加外力时又不会自行移动的适度松紧，展开显微镜的工作臂

调整助手镜至术者左侧或右侧，以利于配合手术

拧紧固定主目镜、助手镜、分光器等的固定螺丝

将主目镜和助手镜的角度调整到术中操作时所用的位置

清洁显微镜物镜、主目镜和助手镜

根据具体的手术者和助手，调整主目镜和助手镜的屈光度、瞳孔间距

　　视力（包括矫正视力）正常的使用者，目镜屈光度调整为零

　　每一位使用者的瞳孔间距为固定值，要记住这一数值。国人平均为64毫米

调整助手镜的图像方向，使之与主目镜的地理方位（东西南北）一致

自动平衡显微镜工作臂

对无自动平衡功能的显微镜，手动调整显微镜A、B、C轴（如部分徕卡显微镜）的平衡

　　调整显微镜D（工作臂垂直方向）轴的平衡（如蔡司S88、部分徕卡显微镜）

　　根据水平仪调整地平（如徕卡MS-2），以防止在移动工作臂时可能发生的旋转漂移

启动手术显微镜录像系统的电脑，检查录像系统工作是否正常

 

调整手术台的高度、角度、倾斜度以方便手术

清除病人手术部位及其邻近区域皮肤表面的油脂等

用手术贴膜覆盖面部、耳廓等部位，以防消毒液对其造成损伤

　　面部贴膜要完全遮盖眼部（建议用3L等厂家粘合力较大的产品），保证不留潜在间隙

　　贴膜仅能粘下少量眉毛和睫毛，眉毛和睫毛的寿命为6-8周。

面部贴膜还要覆盖固定气管插管的胶布，以防消毒时浸湿导致固定不牢靠

标记切口并固定

　　在切口中部要做垂直于切口的横行标记，以便于缝合时对齐

安放器械台，台面上缘应距切口下缘30-40厘米，器械台高度应高于手术野20厘米左右

 

仰卧位头部手术

　　左侧为麻醉区域

　　右侧为手术护士

　　手术床尾侧或手术床下方吊塔上放置电凝器和电钻主机

　　将显微镜放置于手术者左后方或后方

　　第一助手一般位于手术者左侧，这要求手术护士能够熟练配合手术

 

消毒范围要足够

安放头架

　　绝大多数手术无需安放头架

　　术中可以通过调整头部托板的角度或旋转病人头部，使手术显露更好

　　也可在开关颅时与处理颅内病变时采用不同的头部位置，以便于操作，减少颅内积气等

　　特殊体位或有特别要求的手术则要安放头架。但术中无法改变头部本身的位置，只能依靠手术床的调整来改变手术部位的显露

铺无菌巾单

　　注意手术台下方不要留有过长的巾单，以免影响术中对电凝、电钻脚控开关的操作

 

根据手术者习惯放置吸引器和双极电凝，一般左手持吸引器、右手持双极电凝

连接吸引器，检查吸引器的吸力，一般要求负压为40-60千帕

连接双极电凝，开颅时双极电凝的输出功率调整为15-20

　　颅内一般部位操作双极电凝的输出功率调整为10-15

　　颅内关键部位如毗邻重要神经、血管、脑干、下丘脑、运动中枢等输出功率调整为8-10

　　塑型动脉瘤颈、血管侧支出血的凝固止血等输出功率调整为6-8，有时需要更小

　　检查双极电凝脚控开关是否清洁，控制是否灵敏

连接电钻，测试电钻运转是否正常

 

开颅时分段切开头皮可以减少出血

对于颞浅动脉等位置恒定的血管，切开时注意深度不要损伤，可将其游离后牵向一侧；必须切断时可先予以结扎（如翼点入路时）

切开皮肤后立即电凝较大的出血动脉止血，再上头皮夹

　　这些动脉不但在整个手术过程中可能继续出血，而且关颅时还是要止血。早止晚不止，何必不早止

单极电凝比双极电凝造成范围更大、程度更重的组织损害，手术全程尽量避免使用

　　不要用单极切开头皮、肌肉等，用单极出血少是因为周围的热损害范围大、程度重

　　无论脑部手术还是脊髓手术，使用单极电凝切开皮肤、肌肉，是术后刀口愈合不良、脑脊液漏的主要原因

颅骨表面的出血用单极电凝电灼后再涂骨腊更易止血

悬吊易出现广泛剥离处的硬膜（如翼点入路时前颅底的硬膜）

切开硬膜，根据需要确定切开硬膜的范围，不要把显露的硬膜完全切开

尽量减少脑组织的暴露，脑表面覆盖脑棉，定时向脑表面冲洗生理盐水

 

放置显微镜，显微镜的工作臂要留有足够的活动范围（如工作臂关节留有弯曲）以利于操作，而不要处于极限状态

将显微镜显示屏朝向手术护士，以便于护士实时观察手术操作，更好地配合手术

　　在放大的图像上，可以根据吸引器的外径来判断所需棉片等的大小

将镜身（物镜）上的光圈调节至最大（如某些蔡司、目乐显微镜），因为手术显微镜的物镜为大变焦比长焦距镜头，本身的成像口径已经很小。在此基础上再缩小光圈，将会因为光线衍射的原因而显著降低成像质量

将显微镜的光源亮度调整合适

　　过暗则影响清晰度

　　过亮则增加组织热损伤，并增加手术护士等的视疲劳（显微镜光斑与周围环境亮度差别太大）

　　太亮也影响清晰度

精细调整助手镜的图像方向，使之与主目镜的图像在地理方位（东西南北）完全一致

每次手术者调整完显微镜后，再调整助手镜的位置，不要在手术者调整显微镜时调整助手镜

每次调整助手镜的位置之后都要再次调整助手镜的图像方向

保持适当的显微镜工作距离（目镜前端至术野的距离），尽量在显微镜可用工作距离的中间段距离内手术

　　距离太近手术器械容易触碰显微镜前端，造成污染或妨碍操作

　　距离太远则增加手术疲劳

　　中间段距离手术显微镜的成像最佳

 

检查录像系统的图像曝光是否合适

对于采用外置接口连接的摄像装置，可通过调整外置接口上的光圈来调节曝光

　　在不影响正常曝光的前提下尽量将摄像接口的光圈调小，以增大图像景深

　　也可通过调整摄像头的曝光速度等调节曝光（需要有一定摄影知识，并阅读摄像头使用说明书）

　　还可通过调整显微镜的光源亮度来调节曝光

对于内置于镜身内的内置式摄像头，一般只能通过调整显微镜光源亮度来调整摄像曝光

　　也可通过调整摄像头的曝光时间等调整曝光

如果你具备较深厚的摄影摄像知识，将摄像头完全调整至手动曝光，对关键部位细节的显示可能更为理想

 

根据手术的具体进程适时调整双极电凝的输出功率

　　过高的双极输出功率造成更多的双极粘连、结痂、炭化和镊子损伤

　　过低的双极输出功率会影响手术进度

根据手术的具体进程适时调整吸引器的负压

　　过高的负压可造成额外的组织损伤

　　过低的负压不利于清除积血或切除组织等操作，影响手术进度

　　在动脉瘤夹闭术等手术中必须保证良好的负压，必要时准备电动吸引器

　　如果无法通过负压表来调节过高的负压，可在吸引器管上插入数目、粗细不等的针头来降低吸力

 

使用合适长度、粗细、头端斜度的吸引器

　　太长的吸引器既不利于操作的稳定性，也容易触碰显微镜物镜

　　购买吸引器后要根据自己的需要进行长度、头端斜度的修改

　　对大多数手术显微操作，建议配备以下吸引器：

　　　　工作长度（侧孔至头端的长度）10厘米、12厘米

　　　　外径3毫米、2.5毫米、2毫米

　　　　头端呈45-70度斜面。头端做成斜面可减少对组织的损伤，并有利于分离组织

 

在手术者进行电凝前的一瞬间冲洗术野，这样有利于清除积血。

　　血液比组织更易造成双极粘连。

在电凝后冲水，以减少电凝对组织的热损害

使用合适长度、头端粗细的双极电凝镊

　　镊子尖端越细越容易产生粘连

　　一般操作建议使用头端直径1毫米的钝头双极电凝镊

不推荐使用尖端过于尖细的显微剪刀

       钝头显微剪刀既不容易造成额外损伤，又可以当做剥离器等使用

20厘米长的显微剪刀、镊子、剥离器等可以满足绝大多数显微手术操作的需要

没有必要使用比22厘米更长的手术器械

 

在没有看清周围结构的情况下不要贸然操作

通过周围结构的相互位置关系提前推断前方可能遇到的结构

通过与浅部骨结构的距离来提前推断前方可能遇到的结构

无论是浅部还是深部、同侧还是对侧脑组织，开颅后均会发生移位，术中必须正确判断这些组织移位的方向和程度

骨组织、大脑镰、小脑幕等结构在开颅后不会发生移位

通过神经血管出入颅底的孔道来确定神经血管的位置一般不会发生错误

沿神经血管间隙进行分离

沿肿瘤与正常结构的间隙进行分离

看清楚血管断端再使用双极电凝血管断端止血，可以显著提高止血效率、减少损伤

除静脉窦等部位，使用明胶海绵压迫止血，最后一定要取出明胶海绵证实止血可靠

清除挫伤的脑组织，以免术后形成血肿

 

关颅前再次证实术野无活动性出血

如果颅内压比预想的要高，则要查找原因，注意脑内、硬膜外有无血肿

调整头位，灌注生理盐水，排除颅内积气

全部使用可吸收线缝合

全部使用圆针进行缝合

硬膜不可能缝到滴水不漏（water-tight）

多点（≥3）悬吊硬膜

　　注意不要损伤下方脑组织

复位骨瓣，用开颅时的碎骨片（如咬除的蝶骨嵴外端）、或从远离发迹部位取小骨片填塞邻近发迹的骨孔，有利于术后局部美观

分层缝合肌肉、筋膜、帽状腱膜

皮内缝合皮肤

清理切口附近皮肤的血迹、消毒液痕迹

手术贴巾覆盖切口

 

手术完全清醒后再拔出气管插管

　　尽量避免药物催醒

拔管前必须脱氧5分钟以上，保证血氧饱和度仍在正常范围

　　肥胖病人、药物催醒病人要观察更长时间

麻醉苏醒延迟要马上带气管插管复查CT

出现手术不能解释的症状体征时也要带气管插管复查CT

一旦有需要手术处理的情况马上返回手术室

术后3-6小时之内严密观察，并记录病程记录，防止出现并发症