椎管内神经纤维瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1D33.4）

行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4）

患者姓名：             性别：      年龄：      门诊号：          住院号：          连云港市第一人民医院神经外科陈军

住院日期：     年  月  日    出院日期：       年  月   日    标准住院日：≤14天

时间	住院第1天	住院第2天	住院第3天
主要诊疗工作	o     询问病史及体格检查 o     完成病历书写 o     上级医师查房与术前评估 o     依据体检，进行相关的术前检查 o     初步确定手术方式和日期	o     完成相关科室会诊 o     上级医师查房 o     完成术前准备与术前评估 o     预约术中电生理监测	o     术前讨论 o     完成术前准备与术前评估 o     完成术前小结，术前讨论记录 o     向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 o     完成术前定位标记
重 点 医 嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     饮食 o     患者既往基础用药 临时医嘱： o     血常规、血型，尿常规 o     肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 o     心电图，胸部X线平片 o     MRI检查 o     肌电图 o     体感及运动诱发电位 o     必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等	长期医嘱： o     一级护理 o     饮食 o     患者既往基础用药 临时医嘱： o     激素及脱水药（酌情） o     其他特殊医嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     饮食 o     患者既往基础用药 临时医嘱： o     备皮（颈椎病变酌情剃头） o     抗菌药物皮试 o     术前禁食水 o     激素及脱水药（酌情） o     其他特殊医嘱 o     术前禁食水 o     定位X线平片
主要护理工作	o     入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字 o     遵医嘱给药 o     观察患者一般状况 o     观察神经系统状况 o     协助完成手术前检查 o     完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。	o     观察患者一般状况 o     观察神经系统状况 o     遵医嘱给药 o     遵医嘱完成手术前化验标本留取 o     协助完成手术前检查 o     心理护理及基础护理	o     观察患者一般状况 o     观察神经系统状况 o     术前宣教 o     完成术前准备 o     遵医嘱给药并观察用药后反应 o     协助完成手术前检查 o     心理护理及基础护理 o     完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

 

时间	住院第4天 （手术日）	住院第5天 （术后第1天）	住院第6天 （术后第2天）
主要诊疗工作	o     行全麻下肿瘤切除手术 o     术中电生理监测 o     术者完成手术记录 o     完成术后病程 o     上级医师查房 o     向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 o     观察术后病情变化	o     上级医师查房，注意病情变化 o     完成病程记录 o     根据引流情况决定是否拔除引流 o     注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） o     注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等	o     上级医师查房，注意病情变化 o     完成病程记录 o     根据引流情况决定是否拔除引流 o     注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） o     注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
重 点 医 嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     禁食水 o     吸氧及生命体征监测 o     保留导尿 o     术中用抗菌药物 o     补液治疗 o     激素、脱水、抑酸药（酌情） 临时医嘱： o     根据病情需要下达相应医嘱 o     镇痛，止吐等 o     血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 o     接引流（术中置放引流者）	长期医嘱： o     一级护理 o     流食 o     激素、抗菌药物 临时医嘱： o     镇痛 o     补液（酌情） o     拔除引流管（如术中置放）	长期医嘱： o     一级护理 o     流食/半流食 o     激素、抗菌药物 临时医嘱： o     镇痛 o     补液（酌情） o     拔除引流管（如术中置放）
主要护理工作	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o     有引流者观察引流性质、引流量 o     遵医嘱给药并观察用药后反应 o     遵医嘱完成化验检查 o     预防并发症护理 o     完成护理记录	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o     有引流者观察引流性质、引流量 o     遵医嘱给药并观察用药后反应 o     遵医嘱完成化验检查 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     完成护理记录	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o     遵医嘱给药并观察用药后反应 o     遵医嘱完成化验检查 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.
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医师签名

 

时间	住院第7天 （术后第3天）	住院第8天 （术后第4天）	住院第9天 （术后第5天）	住院第10天 （术后第6天）
主要诊疗工作	o     上级医师查房，注意病情变化 o     完成病程记录 o     切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 o     调整激素用量，逐渐减量 o     根据情况停用抗菌药物	o     注意病情变化 o     完成病程记录 o     激素减量或停药	o     临床观察神经系统功能恢复情况 o     完成病程记录 o     停用激素	o     上级医师查房，注意病情变化 o     完成病程记录 o     注意是否有发热
重 点 医 嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     半流食/普食 临时医嘱： o     换药 o     根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     普食 临时医嘱： o     根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     普食 临时医嘱： o     根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     普食 临时医嘱： o     酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查
主要护理工作	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 o     遵医嘱给药并观察用药后反应 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     完成术后宣教及用药指导 o     完成护理记录 o     指导术后功能锻炼	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察手术切口敷料情况 o     遵医嘱给药并观察用药后反应 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     指导术后功能锻炼	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察手术切口敷料情况 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     指导术后功能锻炼	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察手术切口敷料情况 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     指导术后功能锻炼
病情变异记录	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

 

 

 

 

时间	住院第11天 （术后第7天）	住院第12天 （术后第8天）	住院第13天 （术后第9天）	住院第14天 （术后第10天）
主要诊疗工作	o     注意病情变化 o     完成病程记录 o     切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 o     注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）	o     上级医师查房，注意病情变化 o     完成病程记录 o     复查术后MRI	o     临床观察神经功能恢复情况 o     完成病程记录 o     复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果	o     根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 o     确定患者能否出院 o     向患者交代出院注意事项、复查日期 o     开出院诊断书 o     完成出院记录
重 点 医 嘱	长期医嘱： o     一级护理 o     普食 临时医嘱： o     换药 o     血常规、肝肾功能、血电解质 o     酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查	长期医嘱： o     二级护理 o     普食 临时医嘱： o     MRI o     根据病情需要下达相应医嘱	长期医嘱： o     三级护理 o     普食 临时医嘱： o     可行电生理检查 o     根据病情需要下达相应医嘱	出院医嘱： o     出院带药 o     康复治疗（酌情） o     残余肿瘤放射治疗（酌情）
主要护理工作	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察手术切口敷料情况 o     遵医嘱协助完成化验检查 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     指导术后功能锻炼	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察手术切口敷料情况 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     指导术后功能锻炼	o     观察患者一般状况 o     观察患者神经系统功能恢复情况 o     观察手术切口敷料情况 o     预防并发症护理 o     术后心理护理及基础护理 o     进行出院指导 o     指导术后功能锻炼	o     完成出院指导 o     指导患者办理出院手续 o     完成护理记录
病情变异记录	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.	o无  o有，原因： 1. 2.
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