经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤手术治疗体会

［摘  要］ 目的：探讨经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤手术方法。方法：回顾总结2003年至2004年采用经单鼻孔蝶窦入路切除22例垂体腺瘤。结果：本组病例无死亡，无感染。全切除15例，次全切除7例，18例术后出现尿崩，出院时均恢复正常。脑脊液鼻漏1例，经抬高头部、卧床休息及腰穿持续外引流等处理后治愈；12例术后视力明显好转，2例术后视力无变化；视野缺损术后明显改善10例，无变化6例；闭经、泌乳2例术后半年月经恢复正常；肢端肥大症2例，术后其乏力、手足肿胀症状明显好转，复查生长激素水平较术前明显降低。结论：经单鼻孔蝶窦入路具有手术风险小、损伤小，患者痛苦小、反应轻、恢复快、不影响外观等优点，故选择适当的手术方法对垂体瘤治疗至关重要。   连云港市第一人民医院神经外科陈军

［关键词］单鼻孔－蝶窦入路；垂体瘤；手术治疗

2003年至2004年我们采用经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤22例，现总结如下。

1  临床资料　　

1.1  一般资料  　　本组男12例，女10例，年龄26岁~62岁，平均46岁，以40岁~50岁年龄段发病率最高。　　

1.2  症状与体征 　　视力下降14例，视野改变16例，肢端肥大2例，闭经、泌乳4例，头痛7例，库欣氏综合征1例，多饮多尿伴血糖增高1例。　　

1.3  影像学检查  　　本组病人均行头颅CT及MRI检查，CT检查采用冠状扫描，可显示蝶窦气化程度；MRI检查可清晰地显示肿瘤大小、形态及向鞍上、鞍旁伸展情况和与周围结构关系。而且可反映出肿瘤的质地，为手术治疗提供方便。根据影像学检查所示：微腺瘤(<10 mm)6例，中小腺瘤(10 mm~30 mm)7例，大腺瘤(30 mm~40 mm)4例，巨大腺瘤(>50 mm)5例(其中3例为复发肿瘤)。　　

2  手术治疗　　

2.1  术前准备  　　所有病人均在术前3 d行氯霉素眼液滴双鼻腔、朵贝尔氏液漱口(5~6)次/d；口服强的松片10 mg，3次／d。术前1 d剪除鼻毛并清洁鼻腔，术前30 min给予抗生素静脉点滴。　　

2.2  手术方法  　　所有病人均采取在全麻气管插管下施行手术。患者取平卧位，头偏左15度，鼻腔内碘伏仔细消毒，口腔内填塞无菌纱条，以免血液流入咽喉部。对于鼻孔较小者，可行鼻小柱“V”切开，对于鼻孔较大者，直接放入Hardy氏扩张器，直至蝶窦前壁。显微镜下寻找蝶窦开口，以此为标志，切开蝶窦前壁黏膜，向对侧硬性骨折犁状骨，将骨性鼻中隔、鼻中隔黏膜及鼻中隔软骨推向对侧，用鼻中隔咬骨钳修剪骨折后残留的犁状骨。调整Hardy氏扩张器，严格以犁状骨为中线，同时参照蝶窦开口位置，骨凿后打开蝶窦前壁，骨窗外、上界均不超过蝶窦开口。进入蝶窦后，根据术前MRI检查所示蝶窦及蝶窦内纵隔、横膈与鞍底的关系，选择鞍底骨窗位置，严格沿中线打开鞍底，穿刺抽吸无误后，“+”字切开硬脑膜，用刮拭、瘤钳切除肿瘤。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内可用止血纱、明胶海绵填塞，去除扩张器。对于鼻小柱切开者，可用无创缝合线缝合，黏膜不必缝合。填塞鼻腔油纱条时，应先填塞对侧后填塞同侧，使鼻中隔完全复位。对于巨大腺瘤，手术全切除较困难，我们采用分次手术切除肿瘤，并建议患者术后行放射治疗。　　

2.3  手术结果  　　本组病例无死亡，无感染。微腺瘤6例，中小型肿瘤7例，均行肿瘤全切除：大型肿瘤4例，全切除2例，次全切除2例，其中1例因肿瘤血供丰富出血较多，另1例因肿瘤质地较韧，不能吸除或刮除；巨大型肿瘤5例，均为次全切除。对于次全切除者，术后均建议患者行放射治疗，其中2例放疗后5个月复查头部MRI示肿瘤明显缩小，并塌入鞍内及蝶窦。18例术后出现尿崩，经皮下注射垂体后叶素，口服双克、弥凝后，出院时均恢复正常。脑脊液鼻漏1例，经抬高头部、卧床休息及腰穿持续外引流等处理后治愈；视力下降14例，12例术后视力明显好转，2例术后视力无变化；视野缺损16例，术后明显改善10例，无变化6例；闭经、泌乳4例，2例术后半年月经恢复正常；肢端肥大症2例，术后其乏力、手足肿胀症状明显好转，且术后复查生长激素水平较术前明显降低。[1] [2] 下一页

3  讨论

近年来，因微创观念的引入，广大神经外科医师对经蝶入路进行了一系列的改进，由原来的口鼻蝶入路演变为经鼻中隔黏膜下蝶窦入路和经单鼻孔蝶窦入路。经鼻蝶窦入路具有缩短手术入路距离、损伤小，且术后患者痛苦小、反应轻、恢复快、不影响外观等优点，而单鼻孔蝶窦入路因不分离鼻中隔及鼻中隔黏膜，同时还具有术中出血少、可缩短手术时间的优点，已为广大神经外科医师及患者所接受，并取得了很好疗效。　　

3.1  经蝶入路  　　并非所有鞍区肿瘤都适用，我们认为对于鞍内的中小型肿瘤、肿瘤侵入蝶窦内及肿瘤大部分位于鞍内的哑铃状大或巨大腺瘤，经鼻蝶入路比较适宜。对于肿瘤大部分位于鞍上的哑铃状巨大腺瘤或肿瘤质地较韧、血供丰富、钙化明显、与鞍上组织粘连紧密者，选择经颅手术入路较适宜。对于大型或巨大型垂体腺瘤，术中可请麻醉师增加胸腔压力，以升高颅内压，将肿瘤挤入鞍内，从而全切除肿瘤；但对于反复升高颅内压后，肿瘤塌陷不理想，可行肿瘤次全切除，同时术后给予放射治疗，定期复查，待肿瘤缩小并陷入鞍内或蝶窦后，行二次手术全切除肿瘤。　　

3.2  骨窗定位 　　我们认为术中注意以下几点，一般情况下定位无误。打开蝶窦前壁时，骨窗要以蝶窦开口为界，向外、上均不可超过蝶窦开口。严格沿中线进入，中线以骨性鼻中隔犁状骨为标志，不可以蝶窦纵隔为标志，因蝶窦纵隔多有变异，往往不位于中线；如术前MRI检查证实蝶窦纵隔完全位于中线者，术中也可以纵隔为标志。根据术前MRI检查所示蝶窦及蝶窦纵隔或横隔与鞍底的关系，判断鞍底骨窗的位置。根据术前MRI检查所示双侧海绵窦的间距，决定骨窗的大小。但对于术中犁状骨骨折后，中线位置不明确，可采用“宁浅勿深、宁低勿高”的原则来定位。因鼻中隔自上而下依次为筛窦下壁(深)蝶窦前壁(浅)后鼻孔(深)，术中可用剥离子探查，寻找浅的蝶窦前壁，即“宁浅勿深”：如入路偏高，可损伤前颅底的筛窦、嗅神经、眶内侧壁、视神经管等结构，而鼻腔下部相对无重要结构，故强调“宁低勿高”。　　

3.3  鞍底重建  　　对于肿瘤部分切除者，我们建议不行鞍底重建，以使肿瘤随脑脊液搏动塌入鞍内或蝶窦，为再次手术切除肿瘤提供方便。但对于术中有脑脊液漏者，用脂肪块、明胶海绵及医用胶修补硬脑膜后，同时行鞍底重建，以促进漏口愈合。对于肿瘤切除彻底，术后鞍膈塌陷明显者，用明胶海绵填塞瘤腔后，也应行鞍底重建，预防空蝶鞍形成。同时术后要注意预防尿崩、水电解质紊乱、消化道出血、脑脊液鼻漏、感染、颅内血肿及垂体功能低下等并发症。　　

参考文献：