颅前窝底脑膜瘤临床路径

 

（2009年版）

 

一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

         第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）

     
用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）连云港市第一人民医院神经外科陈军

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。

2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）

1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。

（四）标准住院日为14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.所必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）血型；

（3）凝血功能；

（4）肝肾功能、血电解质、血糖；

（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

（6）胸部X光片，心电图；

（7）头部MRI；

（8）颅底CT扫描；

（9）视力、视野检查。

2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：全麻。

2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。

3.手术内固定物：颅骨固定材料等。

4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。

5.输血：视手术出血情况决定。

（九）术后住院恢复10天。

1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。

2.术后用药：抗癫痫药物。

（十）出院标准。

1.患者一般状态良好，饮食恢复。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。

（十一）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）

行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）           

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     

住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  标准住院日：14天

时间	住院第1天	住院第2天	住院第3天
主 要 诊 疗 工 作	□     病史采集，体格检查 □     完成病历书写 □     完善检查 □     预约影像学检查 □     预约视力、视野检查 □     向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险	□     汇总辅助检查结果 □     上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 □     完善术前准备	□     术者查房 □     根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 □     向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     一级护理 □     饮食 临时医嘱： □     血常规、血型，尿常规 □     凝血功能 □     肝肾功能、血电解质、血糖 □     感染性疾病筛查 □     胸部X光片，心电图 □     头颅MRI □     颅底CT □     视力、视野检查 □     必要时查心、肺功能	长期医嘱： □     一级护理 □     饮食	长期医嘱： □     一级护理 □     术前禁食水 □     通知家属 临时医嘱： □     备皮、剃头 □     麻醉科会诊 □     抗菌药物皮试 □     根据手术情况备血
主要 护理 工作	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     完成入院宣教	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     术前准备
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

时间	住院第4天 （手术当天）	住院第5天 （术后第1天）	住院第6天 （术后第2天）
主 要 诊 疗 工 作	□     手术室内核对患者信息无误 □     全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术 □     完成手术记录和术后记录	□     完成病程记录 □     观察患者视力变化 □     切口换药 □     复查血常规、肝肾功能及血电解质	□     完成病程记录 □     观察视力视野 □     观察有无脑脊液鼻漏
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     一级护理 □     禁食水 □     多参数心电监护 □     吸氧 □     脱水治疗 临时医嘱： □     预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野	长期医嘱： □     一级护理 □     流食 临时医嘱： □     换药 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □     观察患者的视力视野 □     观察有无脑脊液鼻漏 □     血常规 □     肝肾功能及血电解质	长期医嘱： □     一级护理 □     半流食 临时医嘱： □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □     观察患者的视力视野 □     观察有无脑脊液鼻漏
主要护理 工作	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □     观察患者的肢体活动	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □     观察患者的视力视野 □     观察有无脑脊液鼻漏	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 □     观察患者的视力视野 □     观察有无脑脊液鼻漏
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第7天 （术后第3天）	住院第8天 （术后第4天）	住院第9天 （术后第5天）
主 要 诊 疗 工 作	□     完成病程记录 □     观察视力视野 □     观察有无脑脊液鼻漏 □     复查血常规 □     复查肝肾功能及血电解质 □     预约头颅MRI检查	□     嘱患者在床上坐起锻炼	□ 嘱患者在床上坐起锻炼
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     一级护理 □     半流食 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 临时医嘱： □     血常规 □     肝肾功能及血电解质 □     头颅MRI检查	长期医嘱： □     二级护理 □     普食	长期医嘱： □     二级护理 □     普食
主要 护理 工作	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第10天 （术后第6天）	住院第11天 （术后第7天）	住院第12天 （术后第8天）
主 要 诊 疗 工 作	□     观察切口情况 □     神经系统查体 □     记录术后症状和体征变化 □     嘱病人离床活动	□     切口拆线 □     切口换药 □     复查血常规、肝肾功能及血电解质	□     停用脱水药物 □     观察神经系统体征变化
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     二级护理 □     普食	长期医嘱： □     二级护理 □     普食 临时医嘱： □     拆线 □     血常规 □     肝肾功能及血电解质	长期医嘱： □     二级护理 □     普食 临时医嘱： □     停用脱水药物
主要护理 工作	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     注意患者营养状况	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     注意患者营养状况	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     注意患者营养状况
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	住院第13天 （术后第9天）	住院第14天 （术后第10天）
主 要 诊 疗 工 作	□     神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 □     汇总术后辅助检查结果 □     评估手术效果	□     确定患者可以出院 □     向患者交代出院注意事项、复查日期 □     通知出院处 □     开出院诊断书 □     完成出院记录
重 点 医 嘱	长期医嘱： □     二级护理 □     普食	□     出院通知 □     出院带药
主要护理 工作	□     观察患者一般状况 □     观察神经系统状况 □     注意患者营养状况	□     帮助病人办理出院手续
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名