颅脑弥漫性轴索损伤诊治临床分析

    弥漫性轴索损伤（Diffuse Axonal Injury,DAI）病情危重，是颅脑损伤治疗的难点，死亡率高（42%~62%）。临床表现：按GCS评分，3~5分都有较严重意识障碍，昏迷时间40h~35d，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征改变，表现有高热或体温不升，脉搏缓慢或细速，呼吸节律不整或血压下降。偏瘫。癫痫发作。0.5~24小时初次检查。表现为弥漫性脑肿胀或脑干肿胀例；脑实质内，尤以皮质?白质、神经核?白质交界区及胼胝体、脑干、小脑等处散在、斑片状出血者（小于2CM）；脑室或脑池及蛛网膜下腔出血者；脑挫裂伤或硬下薄层血肿；硬膜外血肿（左颞部，量约10ML）及脑干出血者。有中线移位，移位程度与血肿大小不符。合并颅骨骨折或颌面部骨折；合并腹腔脏器破裂；血气胸四肢骨折。治疗方法：入院后即行24小时动态心电监护，保持呼吸道通畅、脱水、止血、抗感染治疗。早期使用钙离子拮抗剂尼膜同及脑细胞赋活剂，防治并发症。呼吸节律不整，氧分压低于8 Kpa ，SPO2小于90%者行呼吸机辅助呼吸。伤后第3天，不能进食者，放置胃管，鼻饲流质。行亚低温治疗，全身（尤其头部）半导体降温毯加冬眠肌松合剂10小时内将体温降至亚低温水平（肛温33~35度）并维持3~7天，同时行呼吸机辅助呼吸。一侧瞳孔散大，中线移位明显者行去骨瓣减压术。连云港市第一人民医院神经外科陈军

    根据格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale,GOS）判断预后。死亡原因:原发脑损伤致脑干功能衰竭，肺部感染，上消化道出血，多脏器功能衰竭。近年来，一些临床和病理学者将脑损伤分为局灶性和弥漫性两种。前者包括脑挫裂伤、颅内血肿和因脑移位、扭转等造成的脑损害。后者主要包括DAI、急性弥漫性脑肿胀（Posttraumatic Acute Diffuse Brain Swelling, PADBS）和缺氧性脑损害。大多数学者认为DAI是指在特殊的外力机制作用下，脑内发生的神经轴索断裂为特征的系列病理生理变化。意识障碍是其典型的临床表现。脑内剪应力的形成是DAI的启动环节。当头部受外力作用时，由于颅脑各种组织的质量存在差异，特别是灰质和白质的质量亦有差别，因此运动速度不同，使各种组织间彼此相对移位，产生剪应力，使神经轴索和血管折曲损伤，引起轴索断裂，轴浆外溢。但也有部分学者认为不但是旋转加速度可以产生DAI，凡能使脑的神经纤维受到广泛剪力和/或张力的任何形式的外部作用都可产生DAI，包括直线加速度。考虑由于机动车的高速性及头颅运动的自由性，交通事故好发DAI符合该病的生物力学机制。

    DAI好发于轴索集聚区，如胼胝体、脑干上端背外侧、脑白质、内囊、基底节区。主要病理学改变包括轴突的细胞骨架破坏、轴膜改变、膜性细胞器的变化、髓鞘的改变、轴突出现肿胀和离断，轴突近侧断端呈现球状。广泛的轴索肿胀及轴缩球形成是DAI的特征性病理征象。

    DAI的诊断：DAI的临床表现特异性差。意识障碍是其主要的临床特征。目前尚无统一标准，主要综合临床表现及影像学资料进行诊断。因此影像学特征的诊断价值渐被重视。西京医院贺晓生等认为DAI的诊断标准是：（1）伤后持续昏迷，大于6小时；（2）CT示组织撕裂出血或正常；（3）颅内压正常或稍高，但临床状况差；（4）无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态（Persistent Vegetative State, PVS）；（5）创伤后弥漫性脑萎缩；（6）尸检可见DAI的病理征象。其诊断应考虑以下因素：交通事故常致DAI；伤后多即刻长时间深度意识障碍，瞳孔多出现单、双侧散大或大小不定或针尖样改变；急性期的CT多表现为弥漫性脑肿胀或脑干肿胀，双侧境界不清的广泛低密度区，皮质?白质、神经核?白质交界区及胼胝体、脑干、小脑等处散在、斑片状出血（小于2CM）无明显占位效应。颅底脑室、池受压，或有高密度影充填。组织撕裂出血在严重的DAI中极为常见，出血灶周围一般不伴有水肿。对DAI的判断，MR优于CT，这与MR的梯度回波成像更能敏感地显示出血损害有关，本组3例CT基本正常的DAI病人行MR检查，T2加权相呈DAI组织撕裂非出血性变化。故MR对轻型DAI诊断更为灵敏。

    多年来，由于DAI的病理生物学研究缺乏突破性进展，因此其死亡率及致残率较高。我们认为要提高DAI的疗效，应注意以下几方面：

（1）低氧血症和低血压能加重继发性脑损害，因此早期气管切开，呼吸机辅助呼吸可尽快改善脑缺氧状态；针对病因有效控制低血压，保证重要脏器的血灌注压是减少继发性脑损害的主要环节。

（2）亚低温治疗，实验证明亚低温能降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害作用，阻止钙超载；保护脑细胞结构和机能的修复。病人均在伤后4~12小时开始亚低温治疗，10小时内将肛温降至33~35度，持续3~7天。说明亚低温治疗能明显降低DAI的死亡率。

（3）钙离子拮抗剂的应用。由于DAI以神经轴索的变化最为突出，表现为轴突肿胀及轴缩球形成。而钙离子超载是导致轴索结构变化的一个重要原因。DAI时，代谢异常致Ca??-ATP酶活性下降，细胞膜的主动转运能力减低，局部毒性介质如兴奋性氨基酸、自由基等产生致钙通道开放。钙离子超载则是导致DAI发生发展的重要因素。钙离子拮抗剂尼膜同可有效减少钙离子内流而改善DAI的预后。早期、规范、足量应用钙离子拮抗剂应能收到较好疗效。

（4）并发症的防治。DAI后血糖普遍升高，伤情越重，血糖升高越明显，预后越差。高血糖能加重血脑屏障的损害，抑制腺苷的生成和释放，导致钙离子内流。因此伤后连续监测血糖，常规使用胰岛素，可改善此类病人的预后。另外，肺部感染和消化道出血亦是DAI的主要并发症。本组有4例病人死于肺部感染和消化道出血。在治疗DAI的过程中，早期置胃管，每4小时用生理盐水冲洗胃腔，稀释胃液，持续胃肠减压，3天后开始鼻饲流质，可有效地预防应激性溃疡的发生。有效的抗菌素预防肺部感染，加强基础护理，积极防治并发症也是提高救治成功率的关键。

（5）早年，有人提出手术去骨瓣减压、内减压等对于DAI是无效的，甚至于有害的。最好在脑疝形成前去大骨瓣减压，硬膜敞开或减张缝合，术毕即使脑压不高也应去骨瓣。但术后应注意延迟性颅内血肿的发生。

    DAI属重型或特重型脑损伤范畴，死亡率及致残率均高。我们认为治疗的关键措施在于：伤后及早明确诊断；早期呼吸机辅助呼吸，气管切开；正规亚低温治疗；早期足量钙离子拮抗剂应用。当然，对于DAI的确切致伤机理、诊断标准、手术适应征、伤后激素的应用、神经营养及催醒药物的选择、后期功能康复等方面有待进一步探讨。