蝶窦囊肿诊治47例分析

　　摘要　目的：提高对蝶窦囊肿的认识，以利于其诊断和治疗。方法：回顾性分析蝶窦囊肿47例，总结其发病趋势、临床表现、影像学特征及治疗效果。结果：蝶窦囊肿最主要的临床症状为头痛，约占64％；其次为眼部症状，再次为鼻部症状。蝶窦囊肿最易累及视神经，影响患者视力，早期手术有利于视力的恢复。显微镜下蝶窦囊肿摘除术有损伤小，出血少，痛苦轻，手术时间短，安全，术后恢复快等优点。结论：CT、MRI和显微镜的应用，提高了对蝶窦囊肿的诊断水平。显微镜下蝶窦囊肿摘除术是治疗蝶窦囊肿的优选术式，蝶窦囊肿致视力下降者，应尽早施行视神经减压术。连云港市第一人民医院神经外科陈军

　　蝶窦囊肿发病率较低，国外文献报道蝶窦囊肿占鼻窦囊肿的1%，占蝶窦病变的15%～29%。由于蝶窦位于颅底，部位较隐蔽，解剖关系复杂，其早期病变局限于蝶窦内，常无症状或症状不典型，因此临床上蝶窦囊肿最易被忽视和漏诊。本文分析了47例蝶窦囊肿，总结其发病趋势、临床表现、影像学特点及治疗效果，以提高对本病的认识。

　　1　临床资料

　　收集了蝶窦囊肿47例，男22例，女25例，男女比例为1∶1.14。年龄18～67岁，平均44.7岁。左侧囊肿28例，右侧囊肿19例。所有病例诊断根据其临床症状、体征、鼻内窥镜检查及CT或MRI检查，并经术后病理证实。27例行镜下蝶窦囊肿摘除术，3例经鼻内径路蝶窦囊肿摘除术，15例行鼻侧切开蝶窦囊肿摘除术，2例放弃手术。所有病例均随访6个月以上。

　　2　结果

　　蝶窦囊肿临床表现见表1，其中9例以头痛为其唯一临床表现，部分患者因头痛首诊于神经科或以视力下降首诊于眼科，仅15%的病例出现鼻部症状。

　　所有病例均行鼻腔常规检查。47例蝶窦囊肿中，5例发现中鼻道后端、嗅沟或鼻咽部有脓涕，未见明显新生物。32例术前行鼻内窥镜检查，发现蝶窦前壁膨隆7例，蝶筛隐窝充血水肿13例，嗅沟或鼻咽部积脓8例。术中均证实为脓囊肿或粘液囊肿，并经病理证实。

　　蝶窦囊肿往往表现为在蝶窦内均匀低密度软组织，无增强，膨胀性改变者可伴有骨质吸收变薄，可侵及筛窦、眶内，表现为眼球突出，甚至可累及斜坡和鞍底。

表1　蝶窦囊肿术前、术后临床表现

临床表现		头痛	视力改变	脑神经麻痹	眼球突出	鼻出血	鼻阻塞	鼻涕
术前	例数	30	27	12	14	3	4	2
	发病率/%	64	57	26	30	6	9	4
术后	例数	0	8	3	0	0	0	0
	缓解率/%	100	70	75	100	100	100	100

　　47例蝶窦囊肿中，27例行显微镜下囊肿摘除术，出血30～100 ml不等，随访发现有4例囊肿复发。3例经鼻内径路囊肿摘除术，15例行鼻外径路囊肿摘除术，术中出血约200～500 ml，术后各有1例囊肿复发。复发病例经再次手术时发现蝶窦造口封闭，经扩大造口后不再复发。所有手术病例术后症状明显好转见表1，其中9例失明患者有7例术后视力有明显提高，其病程在1个月以内。2例术后视力无提高，其病程在1个月以上。没有出现脑脊液漏、视力下降、大出血等并发症。

　　3　讨论

　　头痛为蝶窦囊肿最常见的临床表现，本文47例中，64%出现头痛，9例以头痛为其唯一临床表现，部分病例因头痛首诊于神经科，经影像学检查发现蝶窦囊肿转我科治疗，因此对头痛患者要警惕蝶窦囊肿可能。Bauer等曾报道1例蝶窦囊肿因头痛而误诊为三叉神经痛，长期治疗无效后行MRI检查，发现蝶窦囊肿，手术后症状消失。因此，临床上头痛患者药物治疗无效，有必要行鼻窦CT检查。Lawson等和Gilain等发现孤立性蝶窦病变最常见症状为头痛，分别为89%和66%，其中良恶性肿瘤的头痛分别为90%和71%。他们也认为头痛位于双侧颞部、前额、球后，头痛部位无特异性。

　　由于在蝶窦侧壁有动眼神经、滑车神经、外展神经、视神经，蝶窦同眶尖关系密切，蝶窦囊肿常可累及，出现相应的眼部症状，同时蝶窦囊肿易向筛窦、眶内发展，因此易出现眼部症状。视神经受累导致视力改变，表现为视力下降甚至失明；而动眼神经、外展神经受累，可致眼球运动障碍，表现为上睑下垂，眼球活动受限，甚至固定等。本文57%的患者出现视力下降，26%的患者有复视，上睑下垂及眼球运动障碍。因此蝶窦囊肿患者视神经较其它脑神经易受累，其中有不少患者以视力下降首诊于眼科，治疗无效后经CT检查发现蝶窦囊肿。国外文献也报道蝶窦病变视神经最易受累，约为24%～50%，可能由于视神经同蝶窦关系密切，视神经常可突入窦腔，骨管薄甚至裂开、缺如。视力下降可能由于视神经炎症或受压迫水肿所致。27例视力下降患者经手术后19例有不同程度的视力提高，其中9例失明患者有7例术后视力好转，其病程在1个月以内。2例失明患者术后视力无提高，其病程在1个月以上，可能由于视神经长期受压产生不可逆性变所致。在临床上一旦蝶窦病变导致失明，应立即行视神经减压术，以避免因视神经长期受压产生不可逆性变。另一易受累的脑神经为外展神经，外展神经麻痹所致复视已成为蝶窦囊肿的早期症状。

　　蝶窦囊肿较少累及鼻腔，因此鼻部症状较少。Lawson等认为孤立性蝶窦病变患者鼻出血为4％。

　　蝶窦囊肿临床表现为非特异性，体检又不易发现。临床主要依赖影像学检查，以判断病变部位、病变性质和范围。特别是近年来CT及MRI的应用，能更直观地观察蝶窦解剖结构、蝶窦病变及周围骨质破坏,及病变向颅内、眶内侵犯情况。

　　同常规检查相比，显微镜由于视野好，能更清晰地观察蝶筛隐窝、嗅沟、蝶窦前壁及其开口，获得更多的信息，以提示病变。同传统蝶窦手术相比，显微镜下蝶窦囊肿摘除术有损伤小、出血少、痛苦轻、安全、手术时间短、术后恢复快等优点。本文还提示术中蝶窦造口开放应足够大，以免术后复发。