颅内前交通动脉瘤的手术治疗

颅内前交通动脉瘤的手术治疗

〔摘要〕目的:介绍前交通动脉瘤显微神经外科手术经验,探讨显微手术技巧及动脉瘤破裂的处理.方法:采用改进在显微镜下直视操作,稳妥夹闭瘤颈.结果:本组患者行瘤颈夹闭术,行动脉瘤壁加固术,.结论:选择适宜的手术时机,采用显微神经外科技术,可以有效地提高病人的治愈率.
〔关键词〕前交通动脉瘤;显微手术连云港市第一人民医院神经外科陈军

前交通动脉瘤的直接手术是神经外科高难度,高危险性手术,具有较高的死亡率和致残率.前交通动脉瘤手术要求神经外科医生要综合考虑很多因素,确定最佳的手术时机和方法,以期使病人得到最好的结果.我科共收治前交通动脉瘤患者,均采用显微神经外科技术,.本文总结了手术经验,就手术时机的选择,手术技巧以及术中动脉瘤破裂的处理等方面加以讨论.
临床资料
本组系采用显微神经外科手术的前交通动脉瘤.全部病例均经全脑血管造影诊断为动脉瘤,且在造影时做交叉充盈试验.动脉瘤的大小,形态,方向及出血次数:.动脉瘤的形态呈球型、呈分叶状或不规则的.动脉瘤体方向向上方,向前方的,向后方的,向下方的,方向复杂的..动脉瘤的大小,形态与动脉瘤的出血次数似无必然联系.术前状态:争取在此期间完成手术,并在手术中尽量清除蛛网膜下腔积血.脑血管痉挛高峰期间全脑血管造影显示脑血管痉挛程度较轻者仍可手术;痉挛程度较重者,则应避免手术.本组患者中出现并发症的2例患者,有1例是因为家属担心再次出血而坚持要求在此期间进行手术,结果有!例患者由于脑血管痉挛导致了脑水肿,致使在牵拉脑叶以显露动脉瘤时造成了脑挫裂伤;另1例患者由于机械刺激使脑血管痉挛加重,导致了脑梗塞.脑血管痉挛逐渐缓解,为预防再出血,应尽快安排手术.
病人的临床状态1级~3级病人没有或只有轻度痉挛,无脑内血肿,脑水肿轻微,应尽早手术.3级4级病人应综合分析,对于年龄较轻,全身状态较好,手术难度不大的患者应尽早手术,反之,则应待病情好转时,再做手术.5/级为手术禁忌症.
动脉瘤的方向:动脉瘤可指向五个方向:前方,上方,后方,下方及复杂指向.对于下方和复杂指向的患者,手术难度大,应尽量避开血管痉挛期进行手术.

手术技巧:!手术入路:根据交叉充盈试验结果选择优势供血侧开颅,采用改进的入路.术中应首先游离载瘤动脉的远近端,然后再游离动脉瘤.在游离和处理动脉瘤颈前,应尽量找到和识别双侧额眶动脉和双侧额极动脉,同时尽量保存纤细的穿动脉,并使之与瘤颈分开.当瘤颈较宽不能直接夹闭时,可用双极电凝镊轻轻夹住瘤颈,在低电流下将瘤颈电烙变细,然后再行夹闭.
瘤颈夹闭后,应检验夹闭是否安全,方法是:术中用细针穿刺瘤囊,若发现瘤颈闭锁不全,应调整动脉瘤夹.若瘤颈夹闭可靠,而仍有血液充盈动脉瘤,则可能另有途径使血液进入动脉瘤.最有可能的原因是迷生动脉的存在,遇到此情况,应将动脉瘤完全分离出来,切断任何通入瘤囊的动脉.动脉瘤术中破裂出血是手术失败,术后伤残致死的主要原因之一,但难以完全避免.根据其发生的时间分为三个阶段:1瘤颈分离前期破裂出血;.2分离期破裂出血;3夹闭瘤颈期破裂出血.我们的体会是:在分离前期,麻醉开始就应达到足够的深度,开颅时要尽量减少机械震动.在分离期,动脉瘤最容易破裂,分离动脉瘤应在显微镜下进行,视路必须清楚,操作务求准确,这样即使破裂,其破口一般较小,容易止血.动脉瘤一旦破裂,可在载瘤动脉的远端和近端各上一个临时动脉瘤夹,以达到止血的目的.在夹闭瘤颈期,动脉瘤破裂的原因很多,主要包括以下几点:!动脉瘤夹未完全超过瘤颈,因而容易将其刺破.2瘤颈与载瘤动脉间有薄弱点.3瘤颈周围分离不充分.我们在临时阻断载瘤动脉的基础上,通过调整动脉瘤夹的方向,深度或更换动脉瘤夹的方法,均达到了控制出血,夹闭动脉瘤的目的.