自发性蛛网膜下腔出血的处理

       随着临床自发性蛛网膜下腔出血（SAH）患者的逐渐增多，临床医生面对此类患者的机会也越来越多。处理此类疾患有一整套成熟的方案（将在今后和大家一起探讨），但在每次处理此类患者的时候，在程序化的一系列处理之前，是否需要考虑以下若干原则性的问题，以便在SAH后,面对患者可能出现的各类并发症时，医生有足够的思想准备并能够预防性采取相应的救治措施。

1. 再出血（Rebleeding）。考虑到这个问题，可以在具体处理患者的时候，从各方面为患者提供条件，减轻患者再出血的可能性，比如对患者运输时的固定，减少病房环境对患者的刺激等。
2. 脑积水（Hydrocephalus）。早期的急性的脑积水一般为梗阻性，多为出血后导致了脑脊液循环不畅所致；而后期的脑积水多为交通性脑积水，多为血液成分分解后对蛛网膜颗粒的毒性作用所致。而急性梗阻性脑积水的风险较再出血带来的风险要大很多。考虑到这个问题，在处理患者的时候，如果并发脑室出血，脑室穿刺的意义不仅可以预防梗阻性脑积水，同时还可以兼顾颅内压（ICP）的监测。
3. 迟发缺血性神经功能障碍（Delayed ischemic neurological deficit）。多由出血后引起的脑血管痉挛所致，一般在SAH后几天内发生。这就需要考虑提前的抗血管痉挛治疗。
4. 低钠血症及低血容量（Hyponatremia and hypovolemia）。脑盐耗综合症及相对的处理，生理盐水是一定要给足的。
5. 深静脉血栓血栓（Deep－vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（Pulmonary embolism）。
6. 癫痫（Seizures）。抗癫痫的处理。
7. 确定出血来源（Determining source of bleeding）。脑血管造影是必要的，但需要根据患者的病情来决定，病情不稳定或全身身体条件较差的病人是不能接受血管造影的。如果决定早期手术，血管造影因该尽早完成，如果选择非手术治疗，血管造影的时机并非约早越好。

75-80％的自发性蛛网膜下腔出血来源于颅内动脉瘤的破裂，此类患者入院后，相应的医疗处理有一定的特殊性，以下是University of South Florida附属医院神经外科关于此类患者的常规医嘱及处理步骤，我们经过一段时间的临床应用后，结合科室及当地患者的的特点进行的一定的调整，并总结出的一个本地化处理步骤，欢迎大家批评指正。  连云港市第一人民医院神经外科陈军

1、  入住神经外科重症监护病房（NICU）。患者应收治于此。

2、  生命体征及神经系统体征（包括意识及瞳孔变化），１次／小时

3、  头抬高30°，病房应创造相应护理环境：减少声音或光线等外界刺激。

4、  护理：

A：记录24小时出入量。

B：记录每日体重变化。

C：留置尿管。

D：血栓栓塞袜。

5、饮食：

A: 若考虑早期手术，患者应禁食水

B: 若不考虑早期手术

Ⅰ、若患者清醒：可饮清水

Ⅱ、若患者出现意识障碍：禁食水

6、 静脉补液：早期积极补液有助于防止脑盐耗综合症（CDW）

A: 生理盐水+1.49gKCL,2毫升/公斤体重/小时(一般为140～150毫升/小时)

B: 如果HCT＜40%,入院4小时内应静脉输注500ml 5%白蛋白。

7、药物治疗（给药途径应尽量避免肌注,以避免疼痛刺激）

　　A:预防性抗惊厥药物

Ⅰ、抗癫痫：术后至少持续一周

　　苯妥英钠：首次17mg/kg, 维持100mg， 3/日　

Ⅱ、鲁米钠

B、镇静：异丙酚

C、镇痛：芬太尼：（较吗啡可减少组胺的释放，并可降低颅压）

　　　　25-100ug(0.5-2ml)静脉推注，根据需要，每1-2小时静推一次

　（一般不用杜冷丁，杜冷丁可降低癫痫发作阈值），使用芬太尼时应严密观测呼吸变化

Ｄ、地塞米松：术前，术后均可

Ｅ、大便软化剂：（地库脂，100mg,口服，2/日，或番泻叶水，胃管注入）

Ｆ、止吐药，（禁用甲哌硫丙嗪）

恩丹西酮４mg， 2-5min缓慢静推,间隔４小时后重复一次，连续两次，之后改为8小时一次，持续１-２天．

Ｇ、钙离子拮抗剂：尼莫地平：60mg/4小时．口服或鼻饲（是否静脉给药，目前仍无定论！）

Ｈ、Ｈ²拮抗剂，雷尼替丁或洛赛克３0mg/天. 口服或静脉推注．

８、氧气：2Ｌ／小时

９、血压：（未出血的动脉瘤）收缩压控制在120-150mmHg　　

１０、实验室检查

Ａ：入院，血气，血常规，电解质，PT／PTT(出凝血时间)

Ｂ：以上指标最好每天普查一次。

Ｃ：血气／６小时（患者病情不稳定时）

Ｄ：电解质／１２小时（低钠血症时）

Ｅ：血、尿渗透压

F: 胸片：病情不稳定的患者．

Ｇ：TCD，1次/小时