去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床进展

背  景

n 院前急救、重症监护的发展及救治指南的推广，救治水平明显提高，但重型颅脑创伤的致死率和致残率仍很高。

n伤后脑水肿等因素引起的恶性颅内压增高，是导致死残的关键因素。

n对于颅内压调节失代偿者，当常规治疗方法失效时，去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC）是唯一有效手段。连云港市第一人民医院神经外科陈军

去骨瓣减压术分类

nⅠ期预防性减压手术：根据术前影象和/或术中所见，在切除颅内病灶的同时，为防止术后颅内压增高而采取经验性的预防性治疗。

nⅡ期针对性减压手术：伤后或开颅手术后出现病情恶化，CT检查和颅内压监测提示非手术治疗无效的顽固性颅内压增高者。

n对于重型颅脑创伤者，是早期积极采用Ⅰ期DC，还是根据颅内压监测结果行Ⅱ期DC治疗，目前还存在争议。

去骨瓣减压术的指征

n (1)伤后急性神经状态恶化， GCS为3~8分；

n（2） CT扫描有天幕裂孔疝，如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大；或弥漫性脑水肿；

n（3）保守治疗颅内压持续＞30mmHg(脑灌注压＜50mmHg)不能得到控制；

n(4) 经颅多谱勒提示患者状态恶化，仅有收缩期血流或收缩期峰波；

n(5)无其他严重合并伤。

去骨瓣减压术的禁忌征

n双侧瞳孔散大、对光反射消失、GCS 3分、脑干损伤和中心型脑疝。

n伤后有严重神经损伤和有迹象提示预后差者（如影象上有脑干损害或者严重弥漫性轴索损伤者），多不主张采用DC治疗。

手术技巧

n目前临床上采用的DC方法存在很大的差异，包括单侧还是双侧减压、颅骨去除的部位和范围、硬脑膜的处理方式、是否采用其他辅助技术等。

单侧还是双侧

 

n单侧DC适用于伤后CT扫描显示脑肿胀主要位于一侧大脑半球、中线结构向对侧偏移者。

n而双侧DC适用于伤后CT扫描显示双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、中线结构无明显偏移者。

切口和颅骨去除的范围

 

n标准外伤大骨瓣

n双额骨瓣

n半颅去骨瓣

n双枕去骨瓣减压

标准外伤大骨瓣开颅术(Standard Large Trauma Craniotomy)

n⑴清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿;

n⑵清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;

n⑶控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;

n⑷控制颅前窝、颅中窝颅底出血;

n⑸修补撕裂硬脑膜, 防止脑脊液漏等。

标准外伤大骨瓣开颅手术方法

 

n(1)手术切口：起自颧弓平面耳屏前1cm，在耳轮上弧形向后至颞后部，再向上跨过顶后部转向前至额部中线，止于额部发际内；

n(2)骨瓣：颞骨鳞部钻孔后，再行额-颞-顶大骨瓣开颅（12cm×15cm左右），咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴外1/3骨质；顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm；

标准外伤大骨瓣开颅手术方法

n(3) 切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜, 再作“T”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；

n(4))缝合硬脑膜和手术切口：颅内手术完毕后，应尽一切可能缝合硬脑膜。

 

 

双额骨瓣减压

n冠状切口，双侧耳屏前发际内。颞肌翻向侧方后；

n骨瓣后缘为冠状缝后3~5cm，前平前颅窝底水平。双侧钻孔分别在切口后缘矢状窦旁、关键孔和颧弓根部，或两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上骨桥，避免静脉窦损伤并有利于硬脑膜悬吊；

n切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方的减压。

 

 

双枕骨瓣优势

n（1）避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险；（2）上矢状窦后1/3，无来自皮层的桥静脉回流，硬脑膜切开后肿胀的脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤；（3）术后患者仰卧状态，借助重力的作用，更有利于脑组织的减压。

硬脑膜的处理

n采用标准外伤大骨瓣者，多数主张放射状切开硬脑膜；

n双额DC时，有学者主张双侧硬脑膜垂直于中线切开，至中线后缝扎矢状窦后将大脑镰切开，这样可使脑组织向前扩张，并有利于双侧压力的平衡。也有采用双额分别“十”字切开减压方法，避免处理矢状窦的操作。

骨瓣减压辅助技术

n颞肌切除或脑叶切除：顽固性颅内高压或者术中发现脑肿胀，以利术后颅内压的控制。

n天幕游离缘切开和颞叶钩回切除：有效解除对脑干的直接压迫并降低幕上下的压力梯度；

n血管隧道技术：避免静脉淤滞和继发性水肿的产生；

n腰池引流：降低颅内压并改善临床状态，7%患者发生脑疝。限定环池可见者，同时有颅内压监测。

减张缝合

n为减少术后脑脊液漏、切口疝和继发性脑损害等并发症，多数学者主张取自体组织（骨膜和/或颞肌筋膜）和/或异体材料行硬脑膜减张缝合。若脑膨出明显，可将颞肌瓣和骨缘硬脑膜减张缝合。

缝合硬脑膜的理由

n减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；

n减少术后脑脊液漏和脑脊液切口漏；

n减少术后硬脑膜下脑内感染；

n防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成;

n减少术后外伤性癫痫发生率。

标准外伤大骨瓣减压优点

n充分暴露额、颞叶及颅前窝和颅中窝，清除血肿、坏死脑组织，彻底止血；能使脑组织向减压窗方向膨出，以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫。

n减压充分，易使颞叶钩回疝自行回复。咬除蝶骨嵴、颞骨至颅底，可消除对侧裂静脉及大脑凸面静脉的压迫，减轻脑膨出。

n防止脑组织由减压窗呈蕈样膨出，减轻术后脑水肿、脑肿胀。

 

标准外伤大骨瓣减压缺点

n膨出的脑组织在减压窗处嵌顿、静脉回流受阻、脑组织缺血水肿坏死，形成脑穿通畸形；

n增加术后癫痫发作，开颅创伤大，对具有严重并发症、生命征不稳定、或老年伤员应慎用；

n脑室脑脊液向减压窗流动，形成间质性脑水肿；

n手术创面渗血进入脑池和脑室，引起脑积水；

n导致脑在颅腔内不稳定，会引起再损伤；

n增加颅内感染、切口裂开机会。

血管隧道技术

n是在骨窗缘下皮层主要回流静脉的两侧，垫上明胶海绵和可吸收缝线制成的垫片，使得回流静脉在骨窗缘不受卡压，从而避免静脉淤滞和继发性水肿的产生。

硬脑膜“网状”成型术

n从理论上讲，如果采用合理的方法减轻或避免窗骨边缘对脑表血管的压迫，即可降低膨出脑组织水肿坏死的可能性。 应用“血管隧道”技术可以基本达到这样的效果。

n硬脑膜“网状”成型术则可以进一步避免脑膨出，避免脑嵌顿。同时，达到脑减压的目的。

 

骨瓣减压疗效评价

nDC能有效地降低颅内压,且骨瓣大小和硬脑膜切开与否，颅内压下降的程度存在明显的相关性。Taylor等在7年间进行的小样本随机对照研究结果显示，DC能改善儿童患者的预后。而成人患者，还缺乏前瞻、随机、对照的研究结果。

影响疗效的因素

n年龄和疗效间存在直接的相关性，年龄≤65岁和＞65岁者间，预后差异有统计学意义；而＜40岁和40~65岁者间，预后无差异。

n伤后GCS评分越低，预后越差。术前GCS为4~5分组预后不良和恢复良好率分别为96.6%和3.4%，而术前GCS为6~8分者预后不良和恢复良好率分别为65%和25%（p＜0.05），结论是术前GCS为6-8分者最适合该术式治疗。

n手术时机 多主张在不可逆性神经损害发生之前进行。

n合并损伤的程度  合并多发伤的TBI者，其预后要比单纯颅脑创伤者差。有、无多发伤死亡率分别为53%和34%。

n并发症  硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染和脑梗死等，这些并发症发生影响术后的疗效。

急性颅脑损伤手术中微创原则

n正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件，甚至对病人预后具有决定性意义。

n在开颅骨窗部位和大小、颅内血肿清除、脑挫裂伤失活组织切除、脑内出血电凝止血、吸引器的吸力大小等都应该严格按照微侵袭原则。

n最大程度减少对脑组织的侵扰、保护重要的脑区和脑功能、保护主要的脑血管、清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血、降低颅内高压、改善脑灌注和脑血流。保持硬脑膜完整性。

n最大程度减轻继发性脑损害，减低死残率、提高急性颅脑损伤病人治疗效果。

展  望

n 尽管迄今为止尚无随机的临床研究证实DC改善成人重型颅脑创伤预后方面，要比最大限度内科治疗更有效，但回顾性总结、非随机前瞻性研究以及和以往对照研究的结果显示，及时DC可改善一部分患者的疗效。在期待前瞻、随机、对照研究结果的同时，多数学者主张对颅脑创伤后弥漫性脑肿胀和顽固性高颅内压者，在常规治疗措施不能有效控制高颅内压时，应该早期、大骨瓣地进行DC治疗。