脑膜瘤的外科手术入路及临床效果观察

【摘要】目的总结分析脑膜瘤的手术入路及如何提高全切率，降低手术死残率，改善手术效果。方法回顾性分析60例脑膜瘤病例，采用翼点入路、经额下入路等不同手术入路行显微外科手术治疗。结果术后恢复良好44例（73.3%），好转10例（16.7%），术后新增颅神经损伤4例（6.7%），死亡2例（3.3%），结论根据肿瘤的大小和部位，选择恰当的手术入路，熟悉显微神经解剖关系，熟练应用手术技巧能够提高肿瘤的全切率、降低手术死残率。连云港市第一人民医院神经外科陈军
【关键词】脑膜瘤；显微外科手术；切除
　　近年来本科收治的脑膜瘤占同期颅内肿瘤的40.2%，占首位。本文回顾性分析过去8年中以显微外科手术方法切除颅内各部位的脑膜瘤60例，并分析总结了脑膜瘤治疗的手术入路和技巧。?
　　
　　1临床资料?
　　1.1一般资料1998年10月至2006年10月间以显微外科手术方法切除颅内各部位脑膜瘤的60例，其中男24例，女36例；年龄25-77岁，平均55岁，50岁以上患者为43例。?
　　1.2临床表现头痛43例，肢体瘫痪14例，呕吐10例，头晕15例，癫痫或抽搐12例，视力下降10例，记忆力下降8例，听力下降5例，意识障碍4例，精神异常4例，失语、步态不稳各2例，嗅觉下降1例。体检时无意中发现2例，外伤后做CT检查时发现3例。?
　　1.3辅助检查全部患者行头颅CT扫描，肿瘤平扫为稍高密度或等密度，增强扫描病变多均匀，明显强化，边界清楚；全部病例术前能够做到定位及定性，并能了解肿瘤大小及形状和与脑组织的彼邻关系。?
　　1.4肿瘤大小与分布本组病例中凸面脑膜瘤最多见，为18例（30%），其中右侧10例，左侧8例，18例中额部4例，顶部2例，额颞部、额顶部、颞顶部及颞部各为3例；矢状窦旁脑膜瘤次之，为14例（23.3%），其中右侧6例，左侧10例，14例中矢状窦前1/3处2例，矢状窦中1/3处9例，矢状窦后1/3处3例；大脑镰旁脑膜瘤共6例，位于右侧4例，左侧2例，其中额部和额顶部各2例、顶部2例；多发性脑膜瘤3例，其中顶部对称性肿瘤1例，同侧颞部和顶部各1例，共有6个肿瘤；嗅沟脑膜瘤2例，均偏于左侧；侧脑室三角区脑膜瘤4例，其中右侧者3例、左侧者1例；蝶骨嵴脑膜瘤2例；天幕脑膜瘤4例中左侧者3例、右侧者1例；左侧桥脑小脑角脑膜瘤1例；岩骨-斜坡脑膜瘤2例；枕骨大孔颈1区的延髓及脊髓北侧脑膜瘤2例。肿瘤最小直径2cm最大直径12cm，平均4cm；共切除63块肿瘤，其中圆形8个，类圆形26个，分叶状20个，片状6个及哑铃状3个；具有完整肿瘤包膜者42例，缺乏肿瘤包膜或蛛网膜界面不清者18例。
　　
　　2手术方法与结果?
　　2.1手术入路60例患者分别通过不同手术入路切除肿瘤：其中凸面脑膜瘤和侧脑室三角区脑膜瘤22例；翼点入路4例，为岩骨-斜坡脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤；经额下入路4例，为嗅沟脑膜瘤和鞍结节脑膜瘤；跨矢状线切开入路23例，为大脑镰旁、矢状窦旁及多发性脑膜瘤；乳突后枕下入路5例，为天幕脑膜瘤和桥脑小脑角脑膜瘤；枕下正中寰椎切开入路2例，为枕大孔颈1区脑膜瘤。?
　　2.2结果行肿瘤全切除53例，次全切除2例，大部切除5例，其中对鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、嗅沟脑膜瘤、桥小脑角膜瘤、鞍区斜坡脑膜瘤、天幕脑膜瘤及枕骨大孔区脑膜瘤均行显微外科手术治疗。术后未遗留任何神经损伤而恢复良好者44例，术后仍遗留偏瘫者5例，轻度语言障碍者5例，术后新增颅神经损伤者4例，其中面神经损伤者2例，三叉神经损伤者1例，副神经损伤者1例；死亡2例。?
　　
　　3讨论?
　　脑膜瘤是一种常见的颅内肿瘤，其发生率仅次于脑胶质瘤而居于第2位。手术完全切除瘤体是治疗脑膜瘤的最有效方法，对于如何选择手术入路，提高手术疗效，我们需根据肿瘤分布及大小等多个因素来进行分析。?
　　3.1临床症状的特殊性大部分脑膜瘤是长期缓慢发展的良性肿瘤,女性发病多于男性,中老年发病多,本组病例平均年龄较大,同国内外文献报道相近,大部分患者具有慢性头痛病史,所以早期常被误诊为血管神经性头痛,有些患者没有明显的头痛,而首发症状为肢体麻木、无力或轻度多发性硬化及退行性疾病。本组病例中有2例无任何症状，是在体检时发现的，有3例因头部外伤做CT扫措检查时发现。?
　　3.2手术入路选择凸面脑膜瘤的手术根据其部位按常规开路切除，并无多大难度。矢状窦旁脑膜瘤和天幕脑膜瘤的肿瘤生长点各为矢状窦壁和横窦壁，称之为窦旁脑膜瘤。本组14例矢状窦旁脑膜瘤中9例位于矢状窦中1/3处，该处有支配对侧运动和感觉的中央前、后回中枢神经及2.3根罗粗的回流静脉，术中应尽量保留桥静脉及功能区的脑组织，以便防止术后偏瘫、失语、癜痫等并发症的发生［1］，提高生存质量。天幕脑膜瘤通常将脑干推移，但二者之间隔有蛛网膜，术中切除肿瘤时只要将肿瘤始终向处牵拉，注意剥离肿瘤与脑干界面，就可以避免对脑干的机械性损伤。窦旁脑膜瘤的基底与颅底硬膜粘连紧，其大部分血液供应来源于此，也来自大脑前动脉前交通动脉和颈内动脉眼支的1支或2支供瘤血管，由于该供瘤血管短，容易拉断，一旦血管破口，很难止血。这部位的较大肿瘤常将血管神经推移或包裹，增加术中分辨和切除肿瘤的难度。这时应从尚未被包裹的神经血管部位，循着该血管或神经走行仔细分离切除。术中特别要保护好视神经，垂体柄、丘脑下部及基底神经节，如粘连较紧，不可勉强切除该处的肿瘤，可残留少许肿瘤包裹。枕骨大孔区脑膜瘤发病率较低［1］，本组有2例，对枕骨大孔区域脑膜瘤的确切界限尚有争论，一般是指自枕骨大孔边缘向下扩展至C1，2，向上扩展至斜坡。手术后效果好坏与否，主要取决于显微外科手术的入路及手术技巧。切除肿瘤时应始终在神经间隙中进行，同时注意保护可能给脊髓或延髓供应血液的每一条细小血管。嗅沟脑膜瘤常源自一侧筛板的脑膜，沿前颅窝底向一侧或双侧发展，也可以向上侵及额叶，向后可达鞍区影响视神经，甚至达Ⅲ脑室前部，压迫丘脑下部。本组2例均采用冠状切口双额骨板开颅，结扎，剪断上矢状窦前端，切开大脑镰，经大脑纵裂分开双侧额极，显露肿瘤。手术切除时先显露肿瘤表面，由前向后分块切除，随时对断面进行充分的止血，保持术野干净。术中要始终注意向前牵拉瘤体，以免压迫或损伤鞍区及丘脑下部的重要结构。侧脑室三人区脑膜瘤由于生长在代偿空间大的脑室，所以出现临床症状时已经生长到较大的程度。本组4例肿瘤直径都在4-10cm间，其中最大者为10cm×8cm×6cm。手术时由顶枕入路较为理想，供瘤血管一般为大脑中动脉分支和脉络膜丛血管，应仔细分离并电烧切断，分块切除过程中始终将肿瘤向外提起，以免术后丘脑及丘脑下部水肿引起一系列丘脑损伤症状。?
　　3.3手术后处理鞍结节、蝶骨嵴、桥脑小脑角、斜坡及窦旁脑膜瘤术后有肿瘤复发的可能，多数认为与原发半岛斩切除下彻底有关。本组有4例复发，其中鞍结节区1例、桥小脑角区1例及窦旁区2例。为了保护鞍上或脑干的重要神经血管，对于粘连较重的部位可以残留一部分肿瘤；窦旁脑膜瘤的基底一般较重的部位可以残留一部分肿瘤；窦旁脑膜瘤的基底一般较宽并较厚，而术中对瘤床基底部的电烧不够彻底或无法处理侵及窦内肿瘤等，是将来肿瘤复发的主要原因［2］。另外，应尽可能避免脑组织损伤，促进术后功能恢复。应用显微镜可提供充足的照明，术野扩大，可严格按瘤包膜分离瘤体，能尽量保存皮层供血血管和桥静脉，避免术后脑水肿、偏瘫、癫痫等的发生，提高手术全切率［3］。