颅内动脉瘤血管内治疗的系列临床应用研究

颅内动脉瘤血管内治疗的
系列临床应用研究

连云港市第一人民医院

神经外科  陈军

 

前    言

n颅内动脉瘤是血管壁局部病理性扩张。这种扩张通常起因于血管壁结构缺损，也有外伤、全身或局部疾病等因素，其破裂后最常见的临床表现是蛛网膜下腔出血(SAH)。SAH的年发生率为10／10万，与动脉瘤破裂性SAH相关的病人死亡率约50％，伴部分神经功能缺损生存率为25％，病后仅有1／4的病人能够健康存活。颅内动脉瘤的诊断与防治的关键技术临床应用一直是神经外科重点研究课题。连云港市第一人民医院神经外科陈军

颅内动脉瘤破裂出血

颅内动脉瘤的治疗方法

n第一种方法传统的应用开颅显微外科技术瘤颈夹闭或姑息加固手术；第二种方法是是经血管内栓塞动脉瘤腔，血管壁修复治疗。

n血管内可脱性弹簧圈治疗的应用日益广泛。

n国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(ISAT)协作组对2143例破裂动脉瘤患者随机分配进行神经外科夹闭(n=1070)或血管内弹簧圈栓塞治疗(n=1073)。结果表明在血管内治疗组中，23.7％的患者治疗后1年生活不能自理或死亡，而外科手术组为30.6％，差异显著。血管内治疗组生活不能自理或死亡的相对和绝对危险性分别下降了22.6％和6.9％。血管内治疗组明显优于外科治疗组。

 

颅内动脉瘤血管内栓塞

我院颅内动脉瘤血管内治疗

n1998年开始有三位医师在北京天坛医院进修或研修脑血管病的血管内治疗获得结业证书；

n2005年韩国首尔大学医院研修颅内动脉瘤血管内治疗获得结业证书；

n与国内北京天坛医院、宣武医院、上海长海医院、第六人民医院长期学术合作。

 

 

研究团队获得相关科研奖项

n《高血压性脑出血手术时机和方式的规范化研究》，连云港市科教兴卫项目，2011年12月结题并通过省内专家鉴定；

n 《脑动脉瘤手术中载瘤动脉阻断与灌注成型研究》，2010年12月结题并通过省内专家鉴定，获市科技进步二等奖；

n《破裂出血动脉瘤早期诊断和治疗的系列临床研究》，江苏省教育厅课题，2005年1月结题，获连云港市科技进步二等奖奖；

n《选择性动脉灌注治疗脑血管痉挛研究》，连云港市卫生局指导性课题，2003年12月结题并通过省内专家鉴定，分别获江苏省卫生厅新技术引进二等奖和市科技进步三等奖；

n《超选择动脉插管溶栓及血管成型术治疗急性脑梗塞的临床研究》，连云港市青年学科带头人科研项目，2002年12月结题并通过省内专家鉴定，分别获江苏省卫生厅新技术引进二等奖和市科技进步三等奖；

课题设计研究内容

n系统性回顾和分析我院自1998年1月至2011年12月之间，收治的颅内动脉瘤病人的血管内治疗的临床资料。

n对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人进行早期栓塞治疗和持续腰大池引流应用性临床研究，探讨其有效性、安全性及技术特点。

n将目前临床常用血管内栓塞技术进行系统总结，为复杂性动脉瘤栓塞治疗中多技术集成应用提供理论参考。

第一部分动脉瘤病人临床资料分析

n回顾我院自1998年1月至2011年12月，收治的颅内动脉瘤病人的临床资料，将其按不同的发病部位进行分类，并对以下内容进行统计分析：男女比例、发病年龄、首发症状、出血次数、两次出血间隔时间、CT或MRI表现、入院时H-H分级、动脉瘤大小、栓塞材料及长度、栓塞密度(％)、术中并发症、SAH后脑积水、住院天数、出院时改良Rankin评分、DSA随访次数、随访间隔时间(m)、栓塞后复发、1年后改良Rankin评分。并对以上内容进行讨论分析。

颅内动脉瘤血管内治疗需要解决问题

n病人的首发症状为起病的主要症状和伴发症状，包括是否突然发病，是否伴昏迷和癫痫发作，是否有局限的神经功能障碍；

n治疗前病人状况用评估标准；

n动脉瘤的分类定位归档，动脉瘤大小表达方法；

n血管内治疗的技术包括栓塞材料及数量，填塞密度表示，弹簧圈多少计算方法；

n术中和术后并发症预防和处理

n病人出院状况评分；

n随访资料内容；

n对病人治疗的远期效果评估。

一、临床资料研究内容

n(1)统计临床资料，包括病人的性别、年龄、动脉瘤的发生部位分布以及多发动脉瘤情况。

n(2)对动脉瘤的大小以瘤腔长宽和来界定：0< L+W≤10为小动脉瘤；10< L+W≤30为中等动脉瘤；30<L+W≤50为大动脉瘤；50<L+W为巨大动脉瘤。

n(3)回顾本组病人发病时的首发症状和伴随症状以及入院时的Hunt-Hess分级。

n(4)分析后交通动脉瘤的大小与动眼神经麻痹的相关性。

n(5)前交通动脉瘤SAH时的CT、MRI表现。

n(6)对动脉瘤栓塞的密度进行界定，即：I^。≥95％：90％≤II^。 <95％；80％≤III^。 <90％；IV^。 <80％。通过对动脉瘤的大小与栓塞弹簧圈长度的相关回归分析，为临床上安全有效的动脉瘤栓塞治疗提供了数据依据。

 

二、临床资料的整理与统计

n用Excel制表，将每个临床病人的原始资料分别输入表内，然后对原始资料进行排序、筛选，再根据不同类别进行分类汇总，并在Excel下对一般临床资料进行简单统计分析，较复杂的统计数据由SPSSIO．0统计软件处理得出。

颅内动脉瘤常见发病部位及发生比

第二部分 颅内动脉瘤血管内治疗
多技术集成与融合的临床应用研究

 

n破裂动脉瘤早期栓塞治疗及腰大池引流临床应用

n对目前颅内动脉瘤血管内栓塞技术进行系统总结、评价。包括微导管技术、不同的栓塞材料的适用技术、颅内动脉瘤的载瘤动脉瘤颈重塑技术。

动脉瘤血管内栓塞治疗

n适应证 ①临床症状很重，处于H-H分级4-5级；②动脉瘤解剖位置复杂，外科手术风险较大；③椎-基底动脉系统窄颈动脉瘤；④早期出现血管痉挛病人；⑤动脉瘤没有明显适合手术夹闭的瘤颈；⑧多发性动脉瘤且处在重要解剖区域，外科手术风险大等待情况。

n禁忌证：小而宽颈的动脉瘤，小动脉瘤不能容纳最小型栓塞物者或瘤颈狭窄难以通过导管的动脉瘤。

颅内动脉瘤栓塞的核心技术

n①采用Seldinger股动脉穿刺插管技术 ；

n②对行血管内治疗的病人均应全身肝素化；

n③全脑血管造影了解脑血管的整体状况以及动脉瘤的位置、大小、形态、方向、瘤颈宽窄等，选择最佳工作位置；

n④导引导管末端尽量接近颅底，以保证微导管的稳定；

n⑤根据动脉瘤的大小、方向、形态选择适宜的微导管；

n⑥路图技术下微导管在微导丝导引下置入瘤腔内；

n⑦选择弹簧圈充填达到致密填塞并进行解脱；

n⑧透视下退出微导管，造影从不同角度了解动脉瘤栓塞情况和载瘤动脉通畅情况；

n⑨术后回病房密切观测生命体征，6小时后拔除导管鞘，穿刺部位压迫15-20分钟，检查无渗血局部加压包扎。   

破裂动脉瘤早期栓塞治疗及腰大池引流

n采用早期栓塞治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者。

n其中复杂动脉瘤(宽颈、梭形动脉瘤)采用血管内支架和球囊瘤颈塑形辅助栓塞，小脑后下动脉远端动脉瘤行NBCA胶栓塞。

n栓塞治疗后，给予持续腰大池引流，或以常规基础药物治疗。

n根据患者入院时Hunt-Hess分级不同分为I级、H级、ⅡI级、Ⅳ～V级四组，分别比较四组中三种不同治疗方法的症状性脑血管痉挛发生率、早期(30天或出院时)能生活自理病例比例(格拉斯哥预后量表，GOS I+II级)、早期(30天内)的死亡率(格拉斯哥预后量表，GOSV级)，评价三种不同治疗方法的临床疗效和安全性。

破裂动脉瘤早期栓塞治疗及腰大池引流课题技术路线图

预试验结果

n动脉瘤成功栓塞18例，其中100％致密栓塞10个，90％栓塞5个，80％栓塞1个，另有栓塞失败2个。其中8例应用瘤颈辅助技术(血管内支架、球囊)栓塞满意。

n在Hunt-Hess分级I、II级两组中腰大池引流、基础药物两种治疗方法症状性脑血管痉挛的发生率、早期生活自理病例比例、死亡率均无统计学显著性差异(P>0．05)。

n在Hunt-Hess分级III级组中结果显示腰大池引流与基础药物治疗相比脑血管痉挛发生率明显降低，早期生活自理病例比例明显升高，有统计学显著性差异(P<0．05)；而早期死亡率亦有所降低，但无统计学显著性差异(P>0．05)。

n在Hunt-Hess分级Ⅳ～V级组中结果显示腰大池引流与基础药物治疗相比脑血管痉挛发生率、早期死亡率均明显降低，有统计学显著性差异(P<0．05)，早期生活自理病例比例升高，但无统计学显著性差异(P>0．05)。

预试验初步结论

n介入栓塞治疗多数破裂颅内动脉瘤安全、有效，有希望成为颅内动脉瘤首选治疗方法。早期持续腰大池引流临床操作简单、安全，能有效降低治疗前Hunt--Hess分级III级破裂颅内动脉瘤患者症状性脑血管痉挛的发生率，增加早期生活自理比例；降低Hunt--Hess分级Ⅳ～V级患者症状性脑血管痉挛的发生率和早期死亡率，改善患者的预后。

弹簧圈与血管内栓塞治疗模式图

na．3维GDC，

nb．标准及柔软型的2维GDC，

nc．动脉瘤GDC栓塞的模拟图，

nd．Trispan弹簧圈 

可脱性球囊与BOT试验及术中检测

n乳胶球囊弹性好，更适合于颅内动脉瘤栓塞。市场上出售的法国BALT公司乳胶球囊，各种型号充盈后长度为9-30mm，直径为6-12mm，容量为0.2-3.0ml。在治疗时根据动脉瘤的大小选用不同型号的球囊。

n球囊闭塞实验(BOT)，了解交叉代偿循环情况。代偿良好：①对侧颈内动脉及椎动脉造影见前、后交通动脉通畅，向患侧供血良好，毛细血管充盈完全，静脉期两侧接近同时出现，患侧延跃不超过1．5秒。②降低血压20～30mmHg(2.7～4.0Kpa)，病人无脑缺血症状。③暂时性闭塞载瘤动脉后持续观察30分钟以上，病人无偏瘫、失语、失明及意识障碍等。④脑血流监测。有条件时还可监测脑血流量(CBF) 。

 

复杂动脉瘤多技术集成与融合1

n载瘤动脉-瘤颈重塑技术1

nRemodeling技术(球囊+弹簧圈技术)

 

 

复杂动脉瘤多技术集成与融合2

n载瘤动脉-瘤颈重塑技术2

nNeuroform+Colis技术：用柔顺性极佳的颅内支架NeuroformTM覆盖瘤颈，置入载瘤动脉。能有效的永久性的封堵瘤颈，防止栓塞中或后Coils逃逸，使宽颈动脉瘤的治疗变得更为安全、有效 。

 

复杂动脉瘤多技术集成与融合3

n载瘤动脉-瘤颈重塑技术3

n球囊+Onyx栓塞技术：用球囊封堵瘤颈。然后将预先处理过的Onyx缓慢注入瘤腔内，待其定型后再去除球囊。

复杂动脉瘤载瘤动脉-瘤颈重塑技术

n非粘附性液体栓塞材料是水溶性大分子聚合物溶于相应的溶剂配制而成的，当与水溶液接触时，溶剂挥发，聚合物沉淀析出而起到栓塞作用。目前在临床上开始应用是Onyx胶。

复杂动脉瘤多技术集成与融合4

n载瘤动脉-瘤颈重塑技术4

n带膜支架载瘤动脉重塑技术：主要用于脉络膜前动脉以前的颈内动脉动脉瘤。术前要做好评估，沿途的主要分支血管有后交通动脉、垂体上动脉和眼动脉，对阻断这些血管可能带来的后果要心中有数。在支架置入前，要在待覆盖的动脉瘤腔内预先放入微导管，防止支架对动脉瘤闭塞不完全时要再补填弹簧圈。

复杂动脉瘤多技术集成与融合5

n小脑后下动脉远端动脉瘤的栓塞

n采用高浓度NBCA于小脑后下动脉近端注入，将动脉瘤颈和接近瘤颈的载瘤动脉远近端闭塞，保留的头袢近端的血管段和小脑支远端的血管，因此延髓支供血保留，同时由于小脑支通过丰富的血管吻合得到代偿。患者获得了满意的效果，未出现缺血性卒中。

项目的特色和创新之处

 

n（1））对颅内动脉瘤的大小进行了重新界定，并对动脉瘤的栓塞程度进行了新的分度，为安全有效的栓塞动脉瘤提供依据。

n（2）设计不同的血管走行个性化的微导管的置入角度和栓塞材料，并保持术中稳定是治疗成功的关键。载瘤动脉重塑后的血流动力学变化，修复瘤颈附近瘤壁。

n（3）栓塞有望成为颅内动脉瘤首选方法。腰大池引流能有效降低Hunt-Hess分级≥III级患者脑血管痉挛发生率和死亡率，改善预后。

计划进度安排与考核指标

 

n2012年1月至2012年6月课题调研、文献检索，撰写文献综述;

n2012年7月至2012年12月成立研究组与对照组，首次资料数据收集、分析及处理;

n2013年1月至2013年6月研究组与对照组，首次资料数据收集、分析及处理;

n2013年7月至2013年12月研究组与对照组，首次资料数据收集、分析及总结数据，完成指标统计学处理;

n2014年1月至2014年6月撰写并发表临床研究总结性论著;

n2014年7月至2014年12月接受专家评审、鉴定。

颅内动脉瘤血管内治疗的系列临床研究

n总  结：

 

    优势互补；

    1+1＞2  

    技术进步！

    提高治疗效果，

    减少并发症。