垂体微腺瘤的诊断和治疗

附56例报告）

本文总结了2004年4月至2006年1月间收治的56例垂体微腺瘤患者的临床特点和近期手术治疗效果，报告如下。

资料与方法

1、一般资料:连云港市第一人民医院神经外科陈军

本组患者男:女为1:55，人院年龄15~49岁，平均30.5岁。人院前1例患者曾行2次伽玛刀治疗，并服用嗅隐亭2年。9例患者曾单独服用澳隐亭治疗(其中3例服药>2年、6例服药<1年，其中1例12.sm酬d服用4个月)。2例为垂体瘤切除后肿瘤复发(分别为ACTH腺瘤和CH腺瘤)。患者多以月经紊乱、停经、泌乳、肥胖、头痛、头晕为主要临床表现。

2、辅助检查:

所有患者均于人院前、手术后第6天或第7天采用放免法测定血清内分泌激素的变化，测定激素包括ACTH、PRL、”H、FsH、GH、LH、T3、T、、皮质醇，若怀疑库欣氏病的患者同时行24h尿游离皮质醇(UFC)检查。全部患者均于术前行MRI(平扫十强化或动态强化)、冠扫CT检查，MRI显示肿瘤均<10mm，平均直径0.7mm。

3、肿瘤分类:

根据临床表现、血浆内分泌测定和术后病理、免疫组化证实，51例为功能性腺瘤，其中PRL腺瘤39例，ACTH腺瘤10例，混合型腺瘤(PRL+ACTH)1例，GH腺瘤1例，无功能腺瘤5例。

4、治疗:

55例患者行单鼻孔经蝶垂体瘤切除术，1例患者因鼻孔偏小而行唇下一鼻一蝶人路垂体瘤切除术。

结果：

1、本组病例随访时间:

1一21个月，失访2例(PRL腺瘤、ACTH腺瘤各1例)。54例术后原有症状均明显改善，其中闭经恢复23/26(89%)例，泌乳停止30/32(91%)例，月经量减少恢复7/9(78%)例，头痛、头晕缓解率16/l7(94%)，5例无功能腺瘤的头痛、头晕症状全部缓解，5例不孕患者中3例已经顺利怀孕。排除前述的服用嗅隐亭>2年和行伽玛刀治疗的4例患者，闭经恢复率24/26(92%)。8/10例库欣氏病患者体重明显下降，下降范围在5一15kg之间，皮肤变光滑、紫纹消失或变淡、血压正常。术后4个月MRI复查，无肿瘤复发(图1，2)。术后尿崩14例，11例在卫周内恢复，2例l个月内恢复，1例7个月内恢复。促肾上腺皮质功能低下:PRL、无功能型腺瘤6/36(14%)例，均在3个月内恢复。AcTH腺瘤9/l1(92%)例，9例术后第7天血皮质醇均<2林g/dl(5一25林扩dl)，2例为2.9林群dl，其中5例3个月内恢复正常，5例随访半年仍未恢复正常，但服用强的松的剂量已经明显减少，失访1例;脑脊液鼻漏1例，经2次手术修复后痊愈。嗅觉障碍19例，17例在1个月内恢复，2例在4个月内恢复。新出现闭经1例，3个月内仍未恢复。

2、手术前后内分泌的变化:

39例PRL腺瘤和l例AcTH+PRL混合型腺瘤患者术前PRL平均137.In岁ml;术后第6天(第7天)34/4O(85%)例患者的PRL完全正常，平均6.sn酬耐，6例没有降到正常的患者中有3例分别服用滨隐亭为12、4、2年，l例服药2年并行2次伽玛刀治疗，1例以12.5mg的澳隐亭剂量服用4个月，排除上述5例患者，术后第7天PRL仅有1例没有降到正常。35例(排除上述5例)患者平均随访时间:11.5个月，失访1例，2例泌乳素再次升高，继续辅以小剂量的嗅隐亭治疗后正常，PRL恢复正常率32/34(94%)。10例库欣氏病患者ACTH均正常，血皮质醇或UFC正常者5例，皮质醇<5卜岁dls例，l例cH腺瘤术前GH25n扩ml，术后4个月GH0.sn酬ml(OCI了后)。

3、影像学诊断:

50/56例患者均于MRITI加权像或Tl加权强化扫描发现<1.ocm的低信号占位，5巧6例于平扫及强化扫描中未发现明确占位的患者进行了MRI的动态强化扫描，并在强化早期发现晚于正常垂体强化的低信号占位;其中垂体上缘膨隆46/56例，左右不对称(局限性隆起)49/56例，垂体柄偏斜25/56例。

讨论

1、垂体微腺瘤的诊断:

MRI仍是目前诊断垂体微腺瘤的主要手段，在平扫或强化后发现鞍内>3mm的低信号占位具有诊断意义，而微腺瘤在MRI上的一些间接征象对诊断帮助也很大，出现率最高的是垂体左右不对称(局限性隆起)、鞍隔上缘膨隆，本组病例分别为49/56、46/56，而垂体柄偏斜出现率并不是很高，仅为25/56。但MRI的阴性发现并不能除外微腺瘤，特别是库欣氏病的诊断，salenav。等[’〕报道了54例库欣氏病患者，其中28例MRI没有异常发现，但内分泌诊断指标符合，经手术探查，28例MRI阴性的患者中53%发现了垂体微腺瘤。而zha。等[’〕报道的87例经手术证实的ACTH微腺瘤中有47例MRI(CT)无阳性发现，因此ACTH腺瘤的内分泌学诊断显得尤为重要，文献报导双侧岩下窦取血测定ACTH与外周血的比值来定性和定侧，特异性较高川。本组11例患者只有l例术前未发现明确的低信号占位，但间接征象(垂体上缘膨隆)高度怀疑微腺瘤，最后经手术探查、免疫组化证实为ACTH腺瘤。垂体微腺瘤主要以泌乳素、促肾上腺皮质激素两种类型为主，通过本组病例发现泌乳素微腺瘤以女性占绝对优势，而且以年轻女性多见，男性患者一是发病率较低，二是由于男性泌乳素微腺瘤患者主要表现为性欲下降、勃起功能障碍、不育及男性乳房发育等，这些症状很容易被忽略或长期在男性科治疗而很难被早期发现的缘故。女性泌乳素微腺瘤主要表现为停经、泌乳、月经不调、头痛等，化验泌乳素均有升高，本组平均137.In梦ml，一般不超过200n岁mI。因此，泌乳素微腺瘤的正确诊断应该是临床表现、内分泌化验和影像结果相结合，单纯的影像支持(如垂体内<3mm的低信号)，而没有相应的临床表现，内分泌也不符合，则很难诊断垂体微腺瘤;而单纯的泌乳素升高，无停经、泌乳等表现，MRI也无阳性发现，则很有可能是特发性高泌乳素血症。如果MRI的平扫和强化没有发现明确的低信号占位，但一些间接征象提示可能有微腺瘤存在，则有必要进一步行MRI的动态强化扫描，本组即有5例通过动态强化扫描后发现晚于正常垂体强化的低信号区，从而得以确诊。

2、垂体微腺瘤的治疗:

(1)ACTH腺瘤的治疗:由于药物治疗不是很确切，所以确诊后首选经蝶手术治疗t4〕。术中将肿瘤彻底切除的同时，可以连同其周围少许的正常垂体组织一并切除，防止复发。本组随访到的10例ACTH微腺瘤患者中8例术后体重均有明显的下降，紫纹、座疮、高血压等症状改善明显，术后第7天血皮质醇9例<2.0林岁dl，2例为2.9林群d1，5例半年后仍需强的松替代治疗，但强的松的用量在逐渐减少。ACTH腺瘤的近期疗效是肯定的，但远期可能有10%一30%的复发率，各家报道差别很大，没有统一的衡量标准，目前多数学者认为术后短期内血皮质醇毛2.0林岁dl，可以达到治愈的目的。总之，ACTH腺瘤的手术治疗效果已经得到了国内外学者的公认，治愈率在70%一85%左右，而对于MRI没有阳性发现的库欣氏病患者，亦倾向于手术探查万‘，，口。(2)泌乳素微腺瘤的治疗:20多年来由于以澳隐亭为代表的多巴胺受体激动剂对泌乳素腺瘤的良好控制作用，药物治疗一直是泌乳素腺瘤首选的治疗方式，但由于嗅隐亭仅能抑制肿瘤生长，停药后泌乳素还会反弹，需要长期甚至终生服药，特别是近些年随着澳隐亭耐药性的增加，以及有些患者对其副作用的不能耐受，手术已有逐渐取代药物治疗成为首选治疗手段的趋势，特别是泌乳素微腺瘤。Tumer等〔’」报道了32例经蝶手术治疗的垂体微腺瘤患者，其中68.7%的患者对嗅隐亭等药物疗效不佳或对其副作用不能耐受而采取手术治疗的，经过长达平均10年的随访，获得了78%的治愈率，这与长期药物治疗的结果是相当的，而且避免了长期服药对患者身体和心理造成的不良影响。wolfsberger等「6丁手术治疗46例男性泌乳素微腺瘤患者，随访7年，73%的患者泌乳素恢复正常，作者认为男性泌乳素微腺瘤患者只要能够早期发现，可以达到治愈的目的，还有很多学者都取得了相当或优于药物治疗的效果仁73。本组的39例泌乳素和1例混合型微腺瘤患者术后1周时泌乳素有34(85%)例完全恢复正常，而在PRL没有降到正常的6例患者中，3例分别服用澳隐亭12、4、2年，1例服药2年同时行2次伽玛刀治疗，l例以12.sm岁d的剂量服药4个月;排除上述5例患者，平均随访n.5个月，复查仅有2例泌乳素轻度反弹，辅以小剂量的澳隐亭治疗后正常，PRL恢复正常率达94%，闭经恢复率达92%。术后主要的并发症是嗅觉障碍，但多在1个月内恢复，本组发生嗅觉障碍的19例患者，仅有2例半年内恢复，考虑可能与上鼻甲豁膜及其相对应的鼻中隔赫膜损伤较重或封闭鞍底时生物胶的局部刺激有关。脑脊液鼻漏1例，该患者在手术前已经先后行2次伽玛刀治疗，并服用嗅隐亭2年余。上述结果充分说明微腺瘤手术后的短期疗效是显著的，但由于随访时间较短，其远期疗效如何尚有待进一步观察。至于手术前的治疗经历，特别是药物治疗是否影响手术效果目前还有争议，大多数学者认为长期的药物治疗对手术效果是有影响的，其手术治愈率可由81%降到33%，原因归结为药物治疗能够诱导肿瘤血管周围组织纤维化，给肿瘤的切除带来困难ts川，但也有人持反对意见，Turn二报道的犯例垂体微腺瘤似乎就没有受到药物治疗的影响。本文术后PRL没有完全降到正常的7例患者中，5例均有长期或短期内大剂量服用澳隐亭治疗史，术中亦可发现纤维样组织。