[转帖]《神经外科围手术期出渗血防治共识》（2009年版）

[转帖]2009年神经外科围手术期出渗血防治共识》发布

在中华医学会和诺康制药公司近日共同举办的新闻发布会上，中华医学会神经外科分会发布了《神经外科围手术期出渗血防治共识》（2009年版），这是国内第一个规范围手术期止血的共识。

中华医学会神经外科分会主任委员赵继宗教授指出，神经外科围手术期出血主要是指因各种原因导致的手术部位发生出血或再出血。出血会导致患者出现颅内压增高、脑水肿，甚至引起中枢性呼吸循环衰竭、脑疝，严重的危及患者生命，所以，围手术期出血及再出血的有效防治对提高手术疗效，减少手术并发症十分重要。连云港市第一人民医院神经外科陈军

目前术后颅内出血发生率约为10.8%，严重影响患者预后，为提高神经外科医生对围手术期出血的认识，中华医学会神经外科分会邀请国内神经外科、血液科、麻醉科等多名知名专家经数次讨论，制定了《神经外科围手术期出渗血防治共识》，使之防治更系统、更全面、更有效，提高广大患者的生存率和生活质量。

神经外科学分会候任主任委员周定标教授介绍，神经外科的手术部位决定了少量的出血也可能会危机患者生命。而神经外科手术一般视野小、部位深，止血较困难，需要借助各种止血材料和药物，更需要非常规范的操作技术和程序。但我国地域广阔，不同地方的神经外科医师对围手术期出渗血的认识和诊疗水平、处理方法及措施有较大的差异，因此需要一个规范共识来作为各地医生的参考标准，提高全国神经外科医生的诊疗技能，缩小地区差距，这个共识非常值得医疗技术水平相对落后的中西部地区的年轻骨干医生学习。

神经外科学分会常委、北京协和医院神经外科主任王任直教授则对共识中的部分重要细节进行了介绍，围手术期出血防治原则包括3个方面：术前以系统评估、预防为主，术中要彻底有效止血，术后应严密观察、及时处理。 神经外科手术前准备工作不容忽视，医务人员要全面评估患者有无引起出血的危险因素。比如口服阿司匹林患者，术前需停药3天~5天；高血压患者术前应积极控制血压，并预防性给予注射用血凝酶止血药物。术中掌握正确止血方法，合理使用止血器械，恰当使用止血材料是术中止血的关键。术后早期要避免过度脱水，更重要的是保持患者血压稳定。 围手术期出血的防治原则包括术前预防，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。
辽宁诺康生物制药有限责任公司作为国内最大的止血药生产经销企业，其产品巴曲亭（注射用血凝酶）是国内止血药第一品牌，根据中国药学会截至2009年7月的数据，巴曲亭占我国止血药市场份额的18%，位居第一。为此，诺康医药公司对《神经外科围手术期出渗血防治共识》的出台予以了特别的支持。

诺康生物制药公司董事长兼总经理薛百忠表示，作为止血药市场的第一品牌巴曲亭的生产厂家，有责任为提高全国神经外科医生对围手术期出渗血的认识和处理水平作出应有的贡献，此次支持《神经外科围手术期出渗血防治共识》的出台，诺康医药完全处于对学术的支持，这也只是我们在此领域工作的很小的一部分，还将支持学会定期举行神经外科指南和规范推广学习班暨手术操作讲习班，通过各种途径将共识推广到全国各级医院，进一步加深神经外科医疗人员对巴曲亭产品的认识，促进相关疾病的治疗。

巴曲亭（注射用血凝酶）是止血药的一种，属于止血三大类药物当中最重要的凝血子增强剂，其特点是能同时满足了止血药最重要两个问题：伤口处止血，不形成血栓。颅内止血非常重要，而巴曲亭在渗血方面是非常好，实实在在在手术中解决的问题，防治大量出血，又不会引起血栓。可以说血凝酶是临床医生止血非常强大的武器之一。


神经外科是外科的巅峰,在国外,一个医生要想成为神经外科专科医生,在医学院校毕业后,需要经过十多年的历练,进行各种考试,才能获得专业资格。

之所以在国外的一个专科资格如此难以获得,其中一个重要的原因就是各种规范的强制认证,各种各样的考试(而且往往价格不?),建立了一个极高的门槛,同时又确保了诊治水平和操作水平的标准化.可以说国外医生的一言一行都透着专业,而这种专业很大一个方面体现在各种指南规范印制成随身携带的手册、电子处方的联机检索数据库支持等.

国外的指南如此蓬勃发展,很大一个原因是国外的医疗支付体系及完善的法律保障体系。在国外,医疗支付者(payer)主要是由商业保险公司，政府相关机构等组成的，他们决定着庞大的医疗专项资金的走向，为了标榜客观，更为了限制资金的不合理使用，除了类似中国医保目录外的各种支付目录外，各种基于循证医学（evidence based）的指南等，往往成为制定目录的重要依据。

对于医患纠纷，国外有很完善的一套诉讼及应对体系，假设一个专科医生不按照指南的要求来进行诊疗，一旦发生医疗事故后，其责任将大增，法官很容易难倒被控医生的一个问题就是“为什么不按照既有的指南来进行诊治”，如果一个医生持续被卷入该类医疗事故或纠纷，则保险公司将极大地增大其保险费率乃至拒绝承保。当然，指南的发展与医药及器械企业的促进也是分不开的，一方面为了获得更多的payer资金分配，另一方面为了获得市场竞争力，医药及器械企业围绕制定指南的各个环节，设计了各种临床研究，极大地丰富了指南的循证医学证据。

而所谓共识，往往是因为某个治疗领域的诊疗有了阶段性的成果，但循证医学的数量及质量尚不足以制定指南时候所折中的产物，基于共识可以发现亟待完善的医学证据，是目前中国医学现状中一种重要的表现形式。

在国内，作为中国医学界学术水平最高的中华医学会，为了与世界接轨，敦促其下的各分会加快制定和推广指南的工作，其中神经外科学分会在赵继宗教授的领导下，指南与共识的制定及推广有条不紊的齐头并进。


近期在绍兴全国各神外专家就2009年神经外科围手术期出血防治共识进行了定稿发布，以下为各专家对共识发布的现场解读：

1.请介绍一下指南、规范及共识等制定的背景和意义。

周定标：主要是赵继宗院长的具体策划，我参加了前年的最后审定工作，最主要是考虑到我们国家地域较广，各地区之间发展不平衡甚至差距比较严重，所以我们的应该有一个能够考虑到各地区差异，基本上各级医院大家通用，对大家都合适这么一个规范或指南。

王任直：我补充一下，2003年学会赵继宗院长开始着手这方面的工作，一方面提高广大神经外科医生对神经外科疾病的认识，促进神经外科诊断和治疗提高他们的水平，还有一个就是说让全国所有的神经外科医生按照这个规范和指南来操作，这样的话也缩小了这个（地域间的）差距。

2.共识指南出来后对医生有什么作用？

周定标：年轻医生可能看得多一点，我估计至少一般神经外科都会有，大家的可能在日常工作当中，年轻医生在医疗中会经常翻出来，应该怎么样，不应该怎么样。他是个参考标准：为什么做这个工作，起了什么作用。

3.计划如何推广指南、规范及共识的？

赵继宗：我们采取学习班理论授课及演示等多种形式，例如这次的规范及指南学习班不是第一期，是第十次。第一次在青岛后来陆续在福州、厦门这个成都、北京的黑龙江，第一个到第十次目的是为了把这个整个指南规范及共识的传播深入下去，目前很不完善。

另外，共识并不代表所有人必须接受的观点，他是学会的一些骨干力量的看法及达成的一致意见，所以不存在强行推广的问题。

4.共识指南出来后对非专业人士有什么作用？

周定标：现在我们这个（规范指南）出来很快就卖光了，要重新印了。除了我们医务人员，神经外科去购买以外，病人和律师，家属都会去购买，当个人买目的不太一样。

王任直：补充一点，指南和规范的卖的量远远超过我们的预期，所以（预计）患者家属也会买。

5.是否意味着他具有法律效力？

赵继宗：规范指南共识等不具有法律效力！但是它要干吗呢？因为我们在医疗领域里面，（卫生部）对于疾病的诊断和治疗有一个基本的要求，最近对它再版，又再次强调。在全国这些疾病上，神经外科这个领域里应该怎么做，这是一个最基本的要求。

6.目前学会制定了哪些指南、规范及共识了？

王任直：此前制定了胶质瘤治疗共识，颅周水肿治疗，外伤治疗的共识等，当然，最近一个就是神经外科围手术期止血共识。

7.止血为什么要用共识来规范？围手术止血有什么重要性？

周定标：围手术出血任何一个外科都是非常重视的，神经外科尤其重视。

开胸开肚子稍出一点血，腹腔胸腔放一点血一点事情都没有，你要做完手术，脑子里30毫升，20毫升就是要命，所以是一个大问题。

神经外科止血和其他的手术还不一样，一般都是线扎住的，神经外科医生以前都是有渗血压迫止血，目前，围绕这个止血问题，止血药的应用是重要的。

我相信，每年如果（某医生）有一百个开颅手术，止血不足就很要命，止血神经外科比其他的外科更重要，神经外科围手术期出血（的提高）是提高病人治疗水平。

王任直：刚才周老师讲的，都会遇到手术的以后再出血的，甚至危机病人生命的问题，不管是神经外科也好，任何一个外科大夫手术以后，最常见的，最怕的问题，就是术后再出血，所以为什么的神经外科围手术期出血止血作为一个重点，作为一个共识来做这一个。

各地有关围手术期止血的一些的办法和措施是不一样，那就是可能的每个人，都有每个人的经验，每家医院都有每家医院传统，各个医院水平层次不起，可能在一起好一点的大一点的医院里面，出血的发生率可能在1%可能在2%，可能在边缘地区，经验不多的医院里面，出血发生率可能到7%，所以各地为围手术期材料也好，这个能规范神经外科大夫差别造成这些影响。

总之，围手术期止血对神经外科大夫来说尤为重要，围手术期的问题，不知道的各位看过没有，术中、术前术后，这个阶段来讲出血可能的会造成那些危害，在这些过程当中应该如何去处理，我们这个是诺康公司在做，神经外科特点很多都是视野很小，很深，不像肚子里面用丝线止血很多是压迫止血，但是这种止血是不彻底不可靠，我们需要一些止血材料，我们需要一些止血药物共同帮助围手术期止血工作。

8.作为主要的参与者之一，如何来确保药物不影响共识的客观性？

薛百忠：虽然我目前是辽宁诺康生物制药有限公司董事长兼总经理，但我同时也是辽宁省医药质量管理协会会长、中国生化制药工业协会副会长，原来呢，国家给我们（第一个门槛），一个尚方宝剑，就是质量标准，只要合格，出现医疗问题一般来说药厂是免责的。但是我们现在更加进一步要保证药物有效并且安全地帮助医生来真正在临床上解决问题，就必须跨越第一道门槛，必须静下心来和临床所有专家兢兢业业进行临床试验等工作，使之成为诊疗的一个武器。



血凝酶是止血药一种，他属于止血三大类药物当中最重要的凝血子增强剂，它现在就是这种单品种已占了46%市场，实实在在是由于产品本身的特征，这个产品本身它就是，他同时满足了止血药最重要两个问题：伤口处止血，不形成血栓。刚才周教授和王教授都强调了，颅内止血是非常重要的，而巴曲亭在渗血方面是非常好，实实在在在手术中解决的问题，防治大量出血，且能承担起这样一个责任，即在这个过程当中不会引起血栓。也就是说，血凝酶一个临床医生止血非常强大的武器。
当然，我们不是把产品强行写在共识里面，只是在整个共识的宣传过程中进行一些支持，我们不希望从商业上来说应该我们这个药物使用，而是协助临床提升诊疗整体水平，这是我们现在追求的。