复杂脑动脉瘤治疗多技术集成与融合

 

颅内复杂动脉瘤
动脉瘤体巨大或极小；
多发动脉瘤；
解剖位置特殊；
动脉瘤外形不规则、体／颈钙化；
其他因素导致的治疗复杂性
 （复发、介入后再通）；

复杂型动脉瘤手术要遵循的原则
1、根据临床分级和病人一般情况，合理选择病例手术时机；
2、术前仔细分析、综合各种影像学资料制定正确治疗方案；连云港市第一人民医院神经外科陈军
3、采用显微技术、术中降血压以及良好的脑回缩;
4、应用计算机辅助导航系统以及联合介入治疗；
5完善的术后治疗监护。
CT血管造影(CTA)
以其无创、快速、简便和相对经济等优点，在破裂脑动脉瘤诊断中显示出独特的优越性，目前已成为脑血管成像的常规方法。

3D ANGIOGRAPHY
动脉瘤治疗一般共识
手术夹闭：
    巨大动脉瘤；
    微小动脉瘤；
    宽颈动脉瘤；
    大脑中动脉分叉处瘤；
    介入治疗后再通。
介入栓塞：
    患者年龄大；
    临床分级差；
    后循环动脉瘤。
关键技术
术前影像学评估与个性化手术入路设计
脑池微创分离技术
深部骨性结构磨除技术
脑适宜牵拉技术
动脉瘤显微分离与显露技术
组合夹闭与载瘤动脉塑形技术
动脉瘤术中破裂预防与应急处理技术
血管保护技术
脑保护技术
术中荧光造影与TCD监测，神经电生理监测
内镜辅助技术
低温停循环技术
后交通动脉瘤术前模拟与术中夹闭
颅内动脉瘤手术入路
颅内动脉瘤手术入路:显露动脉瘤
1、应用颅底入路
     额眶入路
     眶颧入路

2、充分打开颅底部脑池，有利于手术的显露和减小对脑实质的牵拉。

外侧裂入路顺行与逆行解剖
近侧载瘤动脉控制是安全手术的保障。
（1）颈部显露颈内动脉；
（2）经硬膜外或硬膜内途径切除前床突，显露动脉瘤近侧颈内动脉；
（3）结合介入治疗的方法，经股动脉插管，将球囊导管插入颈内动脉，必要时充盈球囊阻断血流。
颈内动脉暂时阻断时，大多数患者可耐受的缺血时间为15～20 min。阻断颅内段颈内动脉应在后交通动脉近侧，保留前、后交通动脉的侧支血流，患者有较好的耐受性。
载瘤动脉近端的显露与控制
瘤颈夹闭技术：
必须保持载瘤动脉通畅，避免穿支损伤。
（1）用双极电凝缩窄过宽的瘤颈，以适合上动脉瘤夹。对于形状复杂的多叶形动脉瘤可采用的瘤颈分步缩窄法。
（2）多瘤夹夹闭，术前瘤夹准备成角夹、平行夹和加强夹。
（3）动脉瘤颈夹闭和载瘤动脉重建，对于宽颈、无颈动脉瘤或载瘤动脉起源包括在瘤壁内的动脉瘤，要采用多个环套型动脉瘤夹夹闭假设的瘤颈，用部分动脉瘤壁在环套内再造载瘤动脉。
直接分离瘤颈，防止盲目分离顶体部引起动脉瘤破裂，避免误夹重要小穿支
组合夹闭与载瘤动脉塑形技术
大脑中动脉瘤组合夹闭术1
大脑中动脉瘤组合夹闭术2
大脑中动脉瘤夹闭+颞浅动脉搭桥
跨血管前交通动脉瘤夹闭术
前交通动脉瘤的夹闭
后交通动脉瘤手术夹闭
颈内动脉下壁动脉瘤显微手术夹闭术
经眉弓锁孔入路动脉瘤夹闭手术1

颅内巨大动脉瘤
 直径大于2.5cm的动脉瘤。多发生在颈内动脉分叉以及椎?基底动脉。巨大动脉瘤外壁纤维化，厚而坚实，瘤内多有附壁血栓形成，常因压迫颅神经出现占位效应。约20%-30%的巨大动脉瘤引起蛛网膜下腔出血。
较好的处理方法是开颅直接手术切除动脉瘤，解除巨大动脉瘤对颅神经的压迫；保证载瘤动脉通畅，避免造成脑缺血。
颅内巨大动脉瘤直接手术的方式
1、切除巨大动脉瘤后再造载瘤动脉，适用于瘤蒂可以辨认者；
2、应用多枚窗式成角动脉瘤夹再造载瘤动脉，适用于无蒂，动脉瘤内无血栓者；
3、颈内动脉分期结扎，二期手术行动脉瘤孤立减压术，适用于颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，瘤壁与海绵窦硬脑膜合二为一，无法分离直接夹闭者；
合理使用亚低温保护，心脏停跳，体外循环等技术。

巨大动脉瘤术中应注意的问题
 1、手术入路：最大程度暴露动脉瘤；
 2、暴露载瘤动脉近端和远端，以便术中控制；
 3、暴露动脉瘤蒂：
 4、解除巨大动脉瘤的占位效应：应纵形切开动脉瘤壁，切除瘤内血栓，再钳夹或缝合重建载瘤动脉；
 5、重建载瘤动脉：应充分保证重建的载瘤动脉管径足够大，使用银夹代替部分缝合可缩短手术时间。使用多个Sugita窗式成角动脉瘤夹夹闭脉瘤体，不仅嵌夹牢固，且可利用部分动脉瘤壁重建载瘤动脉。
巨大大脑中动脉瘤夹闭再塑形1
巨大颈内动脉瘤夹闭与塑形
载瘤动脉阻断、瘤内减压、夹闭颈内动脉瘤
颈内动脉-眼动脉瘤手术入路
将视神经或视交叉向上内或内侧推移的小型和大型动脉瘤，应采用同侧开颅，需要去除前床突和视神经上壁，以便安全地牵开视神经，暴露动脉瘤颈。该入路的缺点是容易造成视神经损害。
起源于内侧，上内侧或上方将视神经或视交叉向上，向上外侧或外侧推移的小型或大型动脉瘤应采用经对侧入路，以减少对视神经的损伤，关键是视交叉前池的大小。
巨大颈内动脉-眼动脉磨除前床突夹闭
高流量血管搭桥治疗颅内复杂动脉瘤
巨大动脉瘤、脑动脉主干的梭形动脉瘤、海绵窦内动脉瘤、动脉瘤内有大量血栓、瘤壁韧厚伴有钙化、粥样硬化斑块、夹层动脉瘤、动脉主干为动脉瘤颈和动脉瘤囊壁等，用单纯夹闭和血管内栓塞的方法难以治疗，应用移植血管颅内外搭桥，可以得到满意的治疗。
对于夹闭动脉瘤过程中需要较长时间临时阻断动脉瘤供血动脉，此时也需要行桡动脉血管搭桥，保证脑血管充分的侧支循环.。
高流量血管搭桥手术方法
（1）移植血管取材：桡动脉移植搭桥，大隐静脉移植搭桥。
（2）颅内血管吻合: 开颅骨板要充分地考虑颅内动脉瘤的部位，建立移植搭桥血管从颈部到颅内的皮下走行通路，避免移植血管在皮下通路内扭转和折曲，用8－0缝线做颅内部分的血管吻合。
(3）颅外血管吻合：颈部切口，取胸乳突肌前缘，应在颈外动脉发出舌动脉分支远端用7?0线与移植血管行端－端吻合或端侧吻合。
在颅内、外搭桥完毕后，将动脉瘤近心端和远端的供血动脉结扎和夹闭，阻断动脉瘤的全部血供。
高流量血管搭桥术后处理
要观察颅面部皮下走行移植血管的博动，进行术后24小时连续观察，手术后12小时行CT血管造影检查，术后皮下肝素5000单位/8小时，连续3天，以后改口服阿斯匹林80mg/d，术后3个月用CT或MR血管造影随访，以后每年一次，观察移植血管的血流和血管形态结构变化，直至5年后可延长血管影像学的随访时间。
大脑中动脉梭形动脉瘤搭桥+动脉瘤切除 
大脑中动脉动脉瘤搭桥+孤立术治疗
巨大颈内动脉瘤孤立与血管重建手术
高流量血管搭桥治疗颈内动脉瘤
外伤性动脉瘤的孤立与血管重建手术
深低温停循环颈内动脉瘤钳闭术
颅内多发动脉瘤
指病人颅内同时存在2个或2个以上的动脉瘤，可能的病因有局部因素（多处动脉壁发育性缺陷）和全身因素（动脉性高压）两种。
MIA的发生率占动脉瘤的5%-33%（平均15%-20%），绝大多数位于颈内动脉系统，少数位于椎-基底动脉系统。其好发部位依次为后交通动脉、大脑中动脉、前交通动脉和眼动脉。
术前判断破裂动脉瘤部位至关重要
（1）排除硬膜外动脉瘤；
（2）根据CT显示的出血部位来确定；
（3）血管造影显示的局部占位或血管痉挛征象；
（4）观察动脉瘤的大小和形状；
（5）参考临床体征进行定侧和定位；
（6）EEG的局部异常；
（7）重复脑血管造影，寻找动脉瘤新出现的征象或大小形态的改变；
（8）如果上述标准仍未确定出血部位，则选择最易出血部位的动脉瘤。
MIA手术方法的选择
原则上首先处理出血动脉瘤，尽量一次手术治愈所有动脉瘤；
显微手术夹闭和血管内栓塞是有效的方法；
前循环MIA根据动脉瘤部位大小形态及患者经济状态决定夹闭或栓塞；
后循环MIA多采用血管内介入栓塞。

同侧多发动脉瘤一期夹闭
单侧开颅双侧4动脉瘤夹闭术
双侧大脑中动脉瘤夹闭术
左侧后交通与右侧前交通动脉瘤夹闭
椎-基底动脉瘤也称作后循环动脉瘤
来自颅内Willis动脉环后部的动脉瘤，包括椎动脉，基底动脉主干，分叉部，大脑后动脉，小脑后下动脉等。动脉瘤的部位以基底动脉分叉部最常见，其次为大脑后动脉，基底动脉和椎-基底动脉交界部。
临床特点：体积普遍较大，多呈巨大的球形，且多伴有动脉硬化，甚至呈动脉的扩张和迂曲，术前CT或MRI容易发现病变。脑干症状和动眼神经麻痹较常见。
椎-基底动脉瘤手术入路
 1、颞下入路：适用于低于后床突水平的基底动脉顶端动脉瘤，大脑后动脉瘤，斜坡中上部位的基底动脉干动脉瘤；
 2、翼点入路：该入路能很好地显示露基底动脉末端，大脑后动脉及小脑上动脉，同时可以控制前循环，特别适用于瘤颈位于或高出床突水平的基底动脉瘤；
 3、后颅窝正中开颅：适用于位于斜坡下1/3的基底动脉干动脉瘤和小脑后下动脉瘤。
大脑后动脉瘤夹闭术

术中监测：无创、便捷、有效
术中心电及氧饱和度监测；
体感及运动诱发电位；
术中多普勒超声（TCD);
术中萤光造影;
术中导航。

术中动脉瘤是否夹闭完全
判断：
       动脉瘤穿刺；
       动脉瘤切开；
       TCD
       荧光造影。
处理
       调整动脉瘤夹；
       多夹组合。
颅内动脉瘤手术技术集成
多发动脉瘤：强调对载瘤动脉的控制；
术中载瘤动脉阻断技术；
动脉瘤夹组合应用技术；
搭桥血管重建技术；
手术与介入技术互补双赢

颅内动脉瘤血管内治疗
介入配合手术常用方法
术中造影
     判断夹闭情况
     夹闭后血流动力学变化
球囊临时阻断+逆向抽吸减压
     颈总动脉
     椎基底动脉
          控制血流
          降低动脉瘤张力
          抽吸血液自体回输

球囊临时阻断+逆向抽吸减压
后交通动脉瘤血管内治疗
球囊辅助栓塞动脉瘤
闭塞左侧椎动脉瘤及载瘤动脉
支架辅助弹簧圈栓塞技术
动脉灌注及血管成形治疗CVS
大脑中动脉瘤早期手术夹闭后7天病情加重，DSA提示CVS，血管内灌注后缓解。
颈内动脉-后交通动脉瘤手术后5天病情加重，DSA提示CVS,血管内灌注后好转
左侧大脑后动脉瘤术后5天病情加重，DSA提示CVS,动脉内灌注治疗后缓解
复杂动脉瘤多技术集成与融合总结
术前制定合理手术方案；
确定手术入路，术中暴露范围；
应用颅底外科技术（如磨除前床突）；
采用组合夹闭技术；
采用术中辅助技术（电生理监测，造影，内镜）；
必要时行搭桥手术。
复杂动脉瘤多技术集成与融合
总  结：

优势互补；1+1＞2    技术进步！
提高治疗效果，减少并发症。