（转）创伤性双侧跨横窦硬脑膜外血肿

[摘要]  目的 总结创伤性双侧跨横窦硬脑膜外血肿（EDH）的临床特点和早期诊治方法。方法 对11例双侧跨横窦EDH的临床特点、影像学检查结果、治疗方法和结果进行回顾性总结。结果 11例中2例伤后首次CT确诊，9例表现为进展性，经再次CT扫描确诊。手术治疗10例，保守治疗1例。10例发现枕骨跨横窦骨折。静脉性出血4例，静脉性和动脉性出血6例，不能确认1例。出院时根据GOS评分恢复良好9例，中残1例，死亡1例。结论 创伤性双侧跨横窦硬脑膜外血肿多表现为进展性，以动静脉混合性出血为主。早期确诊和处理可获得良好疗效。连云港市第一人民医院神经外科陈军

[关键词]  颅脑创伤；跨横窦硬脑膜外血肿；进展性出血；CT扫描

Traumatic bilateral epidural hematomas stradding transverse sinus: reports of 11 cases

Zhang Liujun, Liang Yumin，Gao Guoyi，Pan Yaohua，Wu haibo，Lv Lei, Bao Yinghui，Ding Shenghao,Jiang Jiyao.

(¹Department of neurosurgery, Shanghai Shi Dong Hospital, 200438；² Department of Neurosurgery, Renji Hospital, Medicine School of Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China

 

[Abstract]  Objective To summarize the clinical features of traumatic bilateral epidural hematomas(EDHs) stradding transverse sinus and the experience of early diagnosis and management on such patients. Mehtods The clinical manifestations, neuroradiological results, methods of management and results of 11 cases of traumatic bilateral EDHs stradding transverse sinus were reviewed retrospectively. Results Among 11 cases, bilateral EDHs stradding transverse sinus of 2 cases were confirmed on initial CT scanning, and the other 9 cases were progressive which were confirmed by repeated CT scanning. The hematomas were evacuated after diagnosis in 10 cases, and were treated with medicine in 1. In 10 patients, occipital fracture stradding transverse sinus was confirmed. Venous bleeding was confirmed in 4 cases, venous and arterial bleeding in 6, and unknown in 1. According to GOS, 9 patients recovered well, 1 patient became moderately disabled, and 1 died on discharge. Conclusions Majority of traumatic bilateral EDHs stradding transverse sinus were manifested progressively and caused by venous and arterial bleeding. Good recovery could be obtained by early diagnosis and management.

[Key words]  Traumatic head injury；Bilateral epidural hematomas stradding transverse sinus；progressive hemorrhage；CT scanning

创伤性双侧硬脑膜外血肿（Epidural hematoma，EDH）相对少见，而跨横窦的双侧硬脑膜外血肿更少见。本文报告11例，对其发生机理、临床特点、早期诊治方法等问题讨论如下。

资料与方法

一、一般资料

本组男性9例，女性2例；年龄：11-51岁，平均32±11岁。受伤原因和着力部位：受伤原因：车祸致伤9例，坠落伤2例。着力部位：枕部中线部位着力者7例，一侧枕部着力3例，枕部和一侧颞部两处着力1例。受伤至就诊时间：本组均在伤后2小时内就诊，并行首次CT扫描检查。

二、来诊主要临床表现

伤后持续昏迷者4例，短暂昏迷后嗜睡或浅昏迷7例。来诊时Glasgow（GCS）评分： 6~8分2例，9~12分5例，13~14分4例。伤后头痛伴随呕吐者5例。来诊时一侧瞳孔散大、对光反射消失者2例；双侧瞳孔缩小、光反应迟钝者2例，正常者7例；一侧肢体偏瘫2例；双侧Babinski征阳性2例，单侧Babinski征阳性2例；去脑强直发作者1例；脑膜刺激征阳性3例。失血性休克1例。颞部开放伤脑组织外溢1例。

三、首次CT扫描结果

伤后1小时内首次CT扫描8例，2小时内3例。首次CT扫描结果：确诊双侧跨横窦EDH 2例，颞部粉碎性骨折伴脑挫裂伤1例，一侧额颞顶占位性硬脑膜下血肿（Subdural hematoma，SDH）3例，一侧枕骨骨折伴对冲的额颞部薄层SDH者1例，枕骨骨折伴局部少量出血2例，额叶脑挫裂伤及枕骨骨折2例。CT扫描上见枕骨骨折11例，颅内积气3例。

四、治疗方法

本组2例首次CT扫描确诊为双侧跨横窦EDHs和3例有占位效应的SDH者，立即手术清除血肿，2例同时行去骨瓣减压术。开放性颅脑伤的1例行开颅清创术。失血性休克的1例，诊断为脾脏破裂行开腹脾脏切除术。余4例先给予药物治疗并密切观察伤情变化。开放伤清创的1例术中发现脑肿胀，术后立即复查CT确诊。SDH手术的3例中，1例术中脑肿胀而立即复查CT确诊；1例术后意识状态无好转而复查确诊；1例病情略有好转，常规复查确诊。保守观察的4例中，1例头痛加重、2例意识状态恶化而复查确诊，另外1例和脾脏切除术的1例，常规复查而确诊。

本组1例确诊后伤者GCS稳定在14-15分，给予药物治疗血肿逐渐吸收。其余的10例确诊后立即手术清除血肿。本组均采用枕部正中切口，幕上双侧骨瓣开颅及幕下骨窗开颅手术。术中均发现血肿部位跨横窦的枕骨骨折者。10例的出血源为骨折处2例，骨折处、横窦和矢状窦4例，骨折处和硬脑膜动脉分支3例，横窦和硬脑膜动脉分支1例。血肿量：30ml~80ml，其中>50ml者7例。

结  果

本组于术后5-21天出院。根据Glasgow Outcome Scale（GOS）评分，5分9例，4分1例，1分1例。死亡1例为术前GCS 6分患者，术后4d死于弥漫性脑水肿。中残的1例经2月的康复治疗，恢复良好。11例伤者的临床资料，见表1。

表1（略）

讨  论

创伤性双侧硬脑膜外血肿相对少见，1984年由Roy首次报告后⁽¹⁾，陆续有少量的病例报告。随着CT的广泛应用，其发生率也逐渐增多。文献报告双侧EDHs占EDH的0.5~25%^(1-10)，而跨横窦的双侧EDHs还没有系列的病例报告。

双侧EDHs可因头部先后两处着力或者一处着力所引起。两侧先后着力时，外力的冲击作用使得着力部位颅骨骨折、变形，撕脱硬脑膜分别出血形成血肿；而外力作用于中线时，外力从着力点向两侧传导，引起中线区域硬脑膜剥离，受损血管破裂出血，积聚于硬脑膜外腔，这是双侧EDHs最主要的发生机理，而且多伴有上矢状窦程度或横窦的损伤出血^(1-10)。Frank综述文献中64例双侧EDHs中，外伤作用于前后方向者占75%，作用于一侧头部者为25%⁽¹⁾。本组11例中，均有枕部的着力，且CT和手术证实均有跨横窦的枕骨骨折发生。可见枕部着力、跨横窦的枕骨骨折是双侧跨横窦EDHs发生的前提。

本组11例中，仅2例伤后首次CT扫描确诊，其余的9例表现为进展性，其中4例发生于开颅手术清创或血肿清除之后；1例为脾脏切除、纠正失血性休克之后。可见初期颅内高压和低血压状态等保护性机制，在进展性出血中发挥了一定的作用。一旦降低了颅内压和纠正了失血性休克，伤后存在的出血源开始出血而形成进展性的血肿^(10-12)。因此对于初期有效清除颅内血肿并确切减压处理，以及纠正低血压状态后，伤者出现术中脑肿胀、术后意识状态无明显好转，或者出现颅内压升高表现时，应该考虑有进展性颅内出血的可能，及早给予头颅CT复查。

本组有2例伤情稳定，只是常规复查头颅CT才确诊。因此，对于伤后很早CT 检查者，应该注意伤情的变化，一旦出现新的神经系统缺失表现，应该立即复查头颅CT；对于伤情稳定者，伤后6小时和24小时，也应该常规给予头颅CT复查。

本组明确出血来源的10例中，均有静脉性的出血，主要来源于骨折处的板障、横窦和矢状窦，仅4例合并有硬脑膜动脉分支出血。因此，静脉性出血的相对缓慢性而使本组中的9例表现为进展性出血，在伤后早期的首次CT扫描并没有确诊。有文献报告，由于院前急救的发展和CT扫描的普及，伤后首次头颅CT检查的时间越来越短，而此时伤者的颅内情况还没有处于稳定的状态，因此有关进展性颅内出血的发生率逐渐增高，文献报告发现率高达35%~65%^(12-14)，这一临床现象值得特别关注和研究总结。

由于后颅窝的空间相对很小，而且血肿压迫横窦可能引起明显的颅内压增高，幕下的血肿压迫也可能引起急性脑积水，此外EDH吸收相对缓慢，因此对于双侧跨横窦的EDHs作者主张早期手术清除血肿。

手术应该遵循如下的策略：（1）手术切口应采用枕部跨幕上下中线切口，以利清除血肿和并减少切口出血；（2）幕上分别小骨瓣开颅及幕下小骨窗开颅，保留横窦和矢状窦表面的骨桥，有利于血肿清除后悬吊硬脑膜止血；（3）静脉窦附近的血凝块，不必要勉强彻底清除；静脉窦渗血，以明胶海绵压迫止血，或者用生物蛋白胶、耳脑胶封闭止血；（4）合并脑积水者，EDHs清除后脑积水绝大多数能够解除；如果术前昏迷程度较深，估计术后短时间不能有效控制颅内压者，可同时行脑室外引流以利术后的颅内压控制；（5）硬脑膜是否减张缝合，应该根据伤者具体情况决定；（6）合并小脑挫裂伤者，应该行后颅窝减压术。

文献早期报告的双侧EDHs的预后很差，病死率高达42~100%，尤其是儿童患者更明显，可能因为未能早期诊断所致^{（1-3、8）}。本组均能够及时诊断和治疗，仅1例因先发生明显占位性SDH，术后发生幕上弥漫性脑水肿而死亡。由此可见，早期明确诊断并给予及时的确切治疗，有可能获得良好的疗效。

 

[参考文献]略