创伤性大脑浅静脉损伤

陈军  杨小松  付元贵  寇?  南勇  李永坤  高强  薄义 

作者单位：222000东海县，东海县人民医院神经外科（杨小松  付元贵  寇?  南勇  李永坤  高强  薄义）；222002连云港市第一人民医院神经外科（陈军）连云港市第一人民医院神经外科陈军

作者简介：杨小松，男，主治医师，医学学士，主要从事重型颅脑损伤的临床救治工作。联系电话：[phone]

[摘要] 目的 探讨创伤性大脑浅静脉损伤机制与创伤性脑梗死的关系对预后的影响及对创伤性大脑浅静脉的有效处理措施。方法 2006-06～2009-02我科收治颅脑损伤患者660例，其中36例合并有术中证实的大脑浅静脉损伤。分析本组患者的临床及影像学资料。结果 伴有大脑浅静脉损伤的36例中合并颅骨骨折24例，36例均合并有急性硬膜下或脑内血肿，并发有不同程度的创伤性脑梗死。伤后6个月，36例患者中预后较佳10例，预后不佳26例。结论 颅骨骨折直接损伤是导致大脑浅静脉损伤的主要原因，大脑浅静脉损伤是导致创伤性脑梗死的重要原因，合并有大脑浅静脉损伤的颅腩损伤患者预后差，死残率高。术中注意保护受损大脑浅静脉和给予受损静脉周围充分减压，以及术后防止受伤静脉栓塞和血管痉挛是提高此类患者预后的有效措施。

[关键词] 大脑浅静脉；颅脑损伤；骨折；脑梗死；预后

 Traumatic superficial cerebral veins injury  YANG Xiao-song, FU Yuan-gui, KOU Kun, et al．Department of Neurosurgery,the Dong Hai Hospital , Dong Hai 222000，China

[Abstract] Objective  To investigate the mechanisms of superficial cerebral veins injury and explore its relationship with traumatic cerebral infarction and the prognosis．Methods  36 patients with traumatic superficial cerebral veins injury were admitted to our hospital from June 2006 to February 2009．The clinical and radiographic data was analyzed．Results  24 cases of skull fracture and 36 cases of subdural or／and cerebral hematoma were found．All of the 36 cases had traumatic cerebral infarction．10 patients had good outcomes，and 26 had poor outcomes．Conclusion  Skull fracture is the main cause of Superfieial cerebral veins injury，and superficial cerebral veins injury is one of the key factors which causes traumatic cerebral infarction．Patients with superficial cerebral veins injury were subject to poor prognosis and have relatively high morbidity and mortality．Decompression and protection of the injured superficial cerebral veins during the operation and the prevention of venous embolism and angiospasm after the operation can improve the prognosis．

[Key words] Superficial cerebral veins；Head injury；Fracture；Cerebral infarction；Prognosis

颅脑损伤合并大脑浅静脉损伤并不鲜见，但文献报道不多。2006-06～2009-02我科共收治颅脑损伤患者660例，合并经手术证实的大脑浅静脉损伤36例，因受损大脑浅静脉共421支。现分析报道如下。

1资料与方法

1．1 临床资料 本组36例，男性221例，女性14例；年龄19～65岁，平均46．5岁。受伤原因：摩托车伤16例，汽车撞伤8例，坠落伤8例，其他4例。人院时GCS情况：3～5分10例，6~8分22例，9~10分4例。入院时，双侧瞳孔散大14例，一侧瞳孔散大6例，瞳孔正常16例。

1．2 方法 分析36例患者的CT影像(颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿及并发创伤性脑梗死情况)、术中所见大脑浅静脉受损情况、血管处理方式与预后的关系。术后6个月按国际通用的格拉斯哥预后评分(GOS)标准，分为预后较佳组(恢复良好、中残)及预后不佳组(重残、植物生存、死亡)。

2 结果

2．1 发生率 660例颅脑损伤中，合并经手术证实的大脑浅静脉损伤36例(5．46％)。

2．2合并骨折情况 合并颅骨骨折24例，其中颅骨骨折位于血管损伤同侧18例，对侧6例；无颅骨骨折12例。

2．3 血管损伤情况 本组36例，均有急性硬膜下血肿，合并脑内血肿10例，均行硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术，有脑内血肿者，同时行脑内血肿清除。合并大脑浅静脉损伤共42支，其中大脑中浅静脉26支，Labbe氏静脉8支，大脑上静脉4支，中央沟静脉4支。

2．4 并发创伤性脑梗死情况 所有病例均并发创伤性脑梗死，梗死局限于1个脑叶24例，梗死波及2个脑叶12例。

2．5 损伤血管处理方式 以生物蛋白胶喷注及明胶海绵压迫血管挫裂伤部位止血22例，因血管挫裂伤严重，压迫止血无效而行血管电凝切断止血14例。外侧裂区血管挫裂伤则同时行额颞叶底部及外侧裂周围挫碎失活的脑组织清除，以达到血管周围充分减压。

2．6 预后 按伤后6个月GOS评分，本组36例中，恢复良好6例，中残4例，重残8例，植物生存10例，死亡8例。死亡的8例中均并发有2个脑叶的脑梗死。受损血管电凝切断止血，14例中预后较佳2例，预后不佳12例；受损血管以生物蛋白胶及明胶海绵压迫止血，22例中预后较佳8例，预后不佳14例。

3  讨论

原发性脑损伤通常指脑挫裂伤及轴索损伤，而脑血管损伤导致的继发性脑损伤尚未引起人们的关注。我们发现，脑血管损伤可以导致恶性脑水肿、脑肿胀及创伤l生脑梗死等，现就其发生机制、继发脑损伤机制、对预后的影响及处理方法结合文献讨论如下：

3．1 发生机制大脑浅静脉位于大脑表面及脑底面，位置表浅，血管壁薄，无论是冲击伤、对冲伤，还是剪切伤均易导致浅静脉的挫伤、裂伤，甚至断裂^【1】。位于额顶部的大脑上引流静脉及颞枕部的大脑下引流静脉损伤多由于局部颅骨骨折后的冲击伤所致，而位于外侧裂区的大脑中，浅静脉既可因颞骨骨折冲击伤所致，也可因对冲伤或剪切伤所致^【2】。本组36例中，合并颅骨折24例(高达66．7％)，其中18例位于大脑浅静脉损伤同侧，6例位于大脑浅静脉损伤对侧。因此，临床上对存在颅骨骨折的患者要高度警惕存在合并大脑浅静脉损伤。

3．2 继发脑损伤机制及对预后的影响大脑浅静脉主要收集大脑半球的皮质和髓质的静脉血，分为大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉三组。正常情况下，大脑上、中、下静脉之间相互吻合，使静脉回流更完善，其中有大脑上、中静脉之间的上吻合静脉(又称Trolard氏吻合静脉)和大脑中、下静脉间的下吻合静脉(又称Labbe氏吻合静脉)等。浅静脉挫伤后，由于血管内膜的损伤及周围血肿的压迫，易于导致血管内血栓形成，浅静脉的裂伤和断裂则可直接导致血流中断，因此，浅静脉的直接损伤势必引起区域脑组织血流的引流障碍，出现静脉淤血性脑梗死，从而导致区域脑功能的丧失^【3，4】。另一方面，大面积的脑梗死会进一步导致或加重脑水肿、脑肿胀，而且静脉淤血性脑水肿、脑肿胀临床上处理极为棘手，脱水效果极差。这是导致恶性颅内高压从而导致死残率高的重要原因^【5】。本组18例，预后不佳(包括死亡、植物生存及重残)13例，预后不佳率达77．8％。

3．3 大脑浅静脉损伤的处理由于大脑浅静脉管壁薄、脆、张力高及伸缩性小的特点^【6】，在现有条件下尚无法行血管损伤显微手术修复术，因此，对于完全断裂的大脑浅静脉是难以修复的。对于挫伤或裂伤的浅静脉我们的处理体会是：①切忌轻易电凝切断或闭塞静脉，若完全闭塞或断裂则丧失再通的机会。而应尽可能以生物蛋白胶喷涂静脉受损区止血，或许有静脉血流再通的可能存在。本组36例中有22例以生物蛋白胶喷涂加明胶海绵压迫止血成功，其中有8例获得较佳的预后；而36例中有14例因静脉血管挫裂伤严重压迫止血无效而行血管电凝切断止血，其中有12例预后不佳。尽管本组36例最终均并发创伤性脑梗死，但我们认为，以生物蛋白胶喷涂组之所以能获得相对较好的预后，可能系此种情况的脑梗死不是伤后或术后立即出现，而是继发静脉血栓形成后导致的脑梗死，在静脉完全栓塞前有部分侧枝引流静脉代偿的可能，而静脉直接切断组因侧枝静脉来不及代偿因而脑梗死出现急而严重。②要彻底清除受损浅静脉周围已挫碎失活的脑组织，尤其对于外侧裂区的血管损伤要行额颞叶底部及外侧裂周围挫碎失活的脑组织彻底清除，以达到血管周围充分减压，防止血管周围脑组织肿胀，进行压迫引流静脉。③对于合并颅内血肿、颅内高压的患者要及早行颅内血肿清除术，以及行标准大骨瓣减压，尽早缓解颅内高压，以利静脉血液的回流，促进侧枝循环的形成，有可能缓解受损浅静脉区域的脑梗死及脑肿胀。④及早使用诸如低分子右旋糖酐等有可能改善血液循环的药物。因此，大脑浅静脉损伤应视为一种比脑挫裂伤和轴索损伤更严重的原发性损伤，临床上要引起高度重视。而寻求及时有效的诊治方案是值得研究的问题。

参考文献

1  Rhoton AL．The cerebral veins[J]．Neurosurgery，2002，51(Sup-PD：159-205．

2  江基尧，高立达．原发性颅脑损伤[M] ∥王忠诚：王忠诚神经外科学．北京：人民卫生出版社．2005：410-431．

3  Jan S．Current concepts：thrombosis of the cerebral veins and sinuses [J]．New England Journal of Medicine，2005，(4)：1791-1798．

4 于长久，杨佳勇，杨春水，等．30例急性外伤性脑梗死临床分析[J]．中华创伤杂志，2006，22(1)：57-58．

5  Sakaki T，Kakizaki T，Takeshima T，et a1．Importance of prevention from intravenous thrombosis and preservation of the venous collateral flow in bridge vein injury during surgery：an experimental study[J]．Surg Neurol，1995，44(2)：158-162．

6  Sekhar LN，Chanda A，Morita A．The preservation and reconstruction of cerebral veins and sinuses[J]．J Clin Neumsci，2002，9 (4)：391-399．