急性颅脑损伤开颅术后非术区迟发颅内血肿转

(2010-06-08 21:55:21) 转载
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  急性颅脑损伤开颅术后非术区迟发性颅内血肿是指急性颅脑损伤患者在开颅术中或术后在非手术部位新出现的颅内血肿，其既可在术中经手术探查发现，亦可在术后经颅脑CT再扫描发现。随着重型颅脑损伤标准外伤大骨瓣开颅的广泛应用，术后迟发颅内血肿有渐增多的趋势。因其是急性颅脑损伤患者开颅术后病情复杂化及严重影响预后的重要因素之一，越来越受到颅脑创伤临床救治工作的重视。 连云港市第一人民医院神经外科陈军
    急性颅脑损伤患者开颅术后迟发颅内血肿的发生机制复杂且不十分明确，多数学者认为与以下因素有关：（1）急性颅内血肿的清除或去骨瓣减压可使颅内压迅速下降，压力填塞止血效应突然缓解或消除，使原已破损的颅内血管或骨折板障出血形成血肿。（2）急性颅内血肿的清除减压可使非术区受压移位的脑组织向减压窗迅速复位、反移位，从而引起手术远隔部位硬脑膜与颅骨内板分离，撕裂桥静脉或受损脑血管导致迟发血肿。（3）急性颅脑损伤可使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑、下丘脑等血管活动中枢损害，导致脑血管的自动缩舒调节功能丧失，开颅减压后由于脑血管外压力突然降低，引起脑血管急性扩张，脑血流快速增加，使受损血管破裂出现。（4）脑损伤造成的血管收缩机制障碍，脑损伤局部CO2蓄积而引起高碳酸血症和低氧血症，致局部脑血管扩张，血细胞外渗形成血肿。（5）颅脑损伤和开颅术后的蛛网膜下腔出血造成的脑血管痉挛使颅内小动脉因缺血坏死而破裂出血。（6）颅脑外伤后的DIC发生和纤维蛋白溶解及术中大量输注库存血造成的凝血因子的缺乏，大量补液造成的血小板的减少均造成凝血功能障碍，易诱发颅内迟发出血。（7）术后脑挫裂伤区的脑组织软化使已经受损的脑血管缺乏支撑而引起再出血。（8）颅脑外伤后释放的一些内源性损伤因子，主要为血管活性物质及一系列酶的副产物，可能直接损伤血管壁引起再出血。（9）患者术中及术后出现高血压在进行升压复苏时，或者术后烦躁，均可导致脑血管压力的剧烈波动使受损血管破裂再出血。（10）急性颅内血肿的清除及减压为迟发血肿提供了应有的空间。

    虽然急性颅脑损伤术后迟发颅内血肿的发生机制复杂，但脑挫裂伤、颅骨骨折和急性脑血管的舒缩功能障碍是其发生的基础。基于以上因素，我们认为其发生有明显临床特点或危险因素，归纳如下：（1）受伤机制方面：多见于严重减速性颅脑损伤、旋转性颅脑损伤或多发性颅脑损伤患者。其中急性硬膜外血肿伴非术区脑挫裂伤及急性硬膜下、脑内血肿伴非术区颅骨骨折是术后迟发颅内血肿的最常见临床类型，前者易于迟发硬膜下血肿，后者易于迟发硬膜外血肿。（2）术前或术后发生低血压、低血氧者。（3）术前或术后存在凝血功能异常者。（4）术中麻醉不平稳或术后严重烦躁者；⑤高龄患者。

    由于迟发颅内血肿是造成开颅术中急性脑膨出的重要原因，因此对于存在以上高危因素者，术前应重视颅脑CT片的阅读，对术中非术区可能发生的迟发性颅内血肿要有预见性，术前即做出相应措施，防止术中因急性脑膨出难以应对。我们体会，对于合并非术区颅骨骨折的急性SDH、ICH患者，开颅术中应缓慢降低颅内压，包括：（1）可先钻孔放出部分液态血肿减压。（2）剪开硬膜前静脉滴注甘露醇并实施过度换气。（3）硬膜先剪多个小切口减压等。目的是防止患者在严重高颅压状态因快速敞开硬膜导致的颅压急剧下降波动。并且在完全敞开硬膜前，应做好扩大修补硬脑膜和皮瓣止血、放置引流管关颅的准备。在清除颅内血肿、挫伤失活脑组织后若高颅压无明显缓解，或短暂缓解后再次脑压增高并渐有脑膨出趋势，脑表面触之感觉较软，且排除麻醉、缺氧等因素，经快速脱水、控制性低血压、过度换气等措施高颅压仍无缓解者，不应盲目扩大脑组织的切除，尤其对于功能区及主侧半球的正常脑组织，而应迅速关颅后立即复查颅脑CT，发现迟发血肿后再次手术清除。若脑膨出严重不能正常关颅时，切忌强行关颅，而是在颅骨骨折部位钻孔探查，发现迟发的EDH后给予清除。本组4例即是术中探查发现非术区迟发血肿的。而对于合并非术区脑挫裂伤的急性EDH患者，术中清除EDH后不主张敞开硬膜减压，甚至有时候为了硬膜的减张缝合都是危险的，以免引起EDH侧正常脑组织膨出、嵌顿、坏死造成不必要的损伤。若硬膜张力较高但颜色正常，亦应关颅术后立即复查CT，根据检查结果另行处理。

    对于存在迟发血肿的高危因素患者，即使术中无脑膨出的发生，我们也主张术后应立即复查颅脑CT，以便及早发现并处理尚未导致严重后果的迟发血肿。在任何时候，当出现下列情况之一时，必须立即行颅脑CT复查：（1）病情好转后再度恶化，意识障碍渐加重，GCS积分下降≥2分者。（2）减压区骨窗张力渐增高，颅内压监测持续升高≥5mmHg者（1 mmHg=0.133kPa）。（3）出现新的神经系统损害定位体征者。（4）出现局灶性癫痫者。由于术后迟发性颅内血肿多发生在开颅手术后的72h内[8]，本组占95.7%（44/46），因此术后3d即使病情无变化，亦应动态行颅脑CT复查，防止因迟发颅内血肿的延误诊治而影响患者预后。

    总之，对于急性颅脑损伤患者开颅术中发生难以控制的高颅压和脑膨出时，及开颅术后病情无好转或再度恶化者，应高度怀疑迟发性颅内血肿的可能，而非术区存在的脑挫裂伤、颅骨骨折是术后迟发颅内血肿的最危险因素，应根据其临床特点预见性的及时复查颅脑CT明确诊断，得以及时再手术干预治疗是改善患者预后的关键。