手术治疗后颅凹硬膜外血肿45例疗效分析

杨小松  付元贵  寇?  南勇  李永坤  高强  薄义  陈军

作者单位：222000东海县，东海县人民医院神经外科（杨小松  付元贵  寇?  南勇  李永坤  高强  薄义）；222002连云港市第一人民医院神经外科（陈军）连云港市第一人民医院神经外科陈军

作者简介：杨小松，男，主治医师，医学学士，主要从事重型颅脑损伤的临床救治工作。联系电话：[phone]

【摘要】 目的  总结后颅凹硬膜外血肿的手术指征，手术入路，手术效果。方法  对45 例后颅凹硬膜外血肿病人进行回顾性分析，所有病人入院后均行头颅CT 扫描，早期明确诊断，其血肿量均大于10ml，平均30ml。分别采用单侧枕下开颅硬膜外血肿清除术33 例，后正中开颅清除单侧硬膜外血肿3 例，幕上下联合开颅清除单侧骑跨型血肿8 例，双侧枕部开颅清除双侧后颅凹硬膜外血肿2 例（其中1 例为单侧枕下开颅术后出现双侧后颅凹硬膜外血肿，再次手术行双侧枕下开颅血肿清除术）。结果  按GOS 判定预后，手术治疗的45 例中良好40 例（其中36 例出院时即达GOS5 级，另4 例出院时为3 - 4 级，6 个月后随访达到5 级），死亡5 例。结论  早期CT 扫描及动态CT 监测极大地提高了后颅凹硬膜外血肿的早期诊断率，从而能及时手术清除后颅凹硬膜外血肿，明显地提高了此类患者的治愈率，降低了死亡率。

【关键词】 后颅凹；硬膜外血肿；早期诊断；手术

后颅凹血肿发生率低，一般只占全部颅内血肿的2 .6% - 6 .3%，而以硬膜外血肿多见^［1］。虽然后颅凹硬膜外血肿临床上比较少见，占闭合性颅脑损伤的0 . 13%^［2］，但CT应用前由于早期诊断困难，不能及时手术，故死亡率高达37% - 69%^［3］。CT 应用后此类血肿多能早期明确诊断，其占硬膜外血肿的比率为1.2% - 15%^［4］，但死亡率仍较高，可达15 .6% - 24 .3%。现就我院手术治疗的45 例后颅凹硬膜外血肿进行临床分析。

1 材料与方法

1 . 1 一般资料：45 例病人中，男34 例，女11 例，年龄2 - 70岁，平均30 . 4 岁。受伤到确诊的时间：24 小时内40 例，48 -72 小时5 例。迟发性后颅凹硬膜外血肿2 例，1 例为右额颞脑挫裂伤，行标准外伤大骨瓣减压术后出现左侧后颅凹硬膜外血肿，另1 例为左侧后颅凹硬膜外血肿术后出现同侧再出血伴对侧后颅凹迟发性硬膜外血肿。

1 .2 受伤类型：车祸伤34 例，高处坠落伤6 例，枕部打击伤5 例。

1 .3 临床症状及体征：头痛42 例，呕吐36 例，清醒26例，嗜睡10 例，昏睡4 例，浅昏迷2 例，有中间清醒期4 例。入院时GCS 评分：13 - 15 分32 例，9 - 12 分8 例，3 - 5 分5 例。大小便失禁9 例，颈强20 例，枕部头皮血肿28 例，乳突区青紫淤斑8 例，锥体束征16 例，有柯兴氏反应6 例，呼吸骤停1例。

1 .4 影像学检查：所有病人入院后均行头颅CT 检查，发现枕骨骨折42 例，其中人字缝哆开3 例，颞枕缝哆开4 例，发现后颅凹硬膜外血肿45 例，其中血肿位于一侧后颅凹36 例，幕上下骑跨型血肿8 例，双侧后颅凹硬膜外血肿2 例（1 例为1 侧后颅凹硬膜外血肿开颅术后出现同侧再出血伴对侧后颅凹迟发性硬膜外血肿）。血肿量8 - 70ml，平均为30ml。四脑室受压伴幕上脑积水10 例，双小脑半球挫伤1 例，幕上对冲性额颞脑挫裂伤伴脑内血肿6 例，伴蛛网膜下腔出血8 例，脑干损伤1 例。第1 次CT 检查血肿量小于10ml、72 小时复查头颅CT 示血肿扩大者4 例。

1 .5 手术方法：根据血肿部位不同分别采用一侧枕下旁正中开颅术，一侧枕下倒钩形切口开颅术，一侧顶枕部马蹄形瓣开颅术及双侧枕部开颅术。其中一侧枕下旁正中开颅、一侧枕下倒钩形切口开颅术清除一侧后颅凹硬膜外血肿33 例，后正中切口开颅清除1 例后颅凹硬膜外血肿3 例，顶枕部马蹄形瓣开颅清除单侧骑跨形血肿8 例，双侧枕部开颅清除双侧后颅凹硬膜外血肿2 例（其中1 例为1 侧枕下旁正中开颅清除1 侧后颅凹硬膜外血肿，术后出现同侧再出血伴对侧后颅凹迟发性硬膜外血肿，再次手术时将原切口上端向对侧延长成倒钩形切口）。术中确认出血来源：骨折线渗血16 例，板障静脉出血14 例，横窦表面渗血6 例，横窦破裂出血2 例，硬膜表面细小血管出血4 例，出血来源不明3 例。

2 结果

2 .1 评判标准：按GOS 评分判定预后。5 级为良好恢复，基本恢复正常工作和生活；4 级为中度残疾，但能基本独立生活；3 级为严重残疾，不能生活自理；2 级为持续性植物状态；1级为死亡。

2 .2 手术效果：45 例死亡5 例，死亡率为11 . 1%。手术死亡的5 例中有4 例入院时呈昏迷状态（GCS < 8 分），且分别合并有幕上对冲性脑挫裂伤、双侧小脑半球挫伤、脑干损伤。另1 例死亡病人，入院时意识清醒，1 侧后颅凹硬膜外血肿量约20ml，有手术指征但患者家属拒绝手术，3 天后突然出现呼吸骤停手术无效而死亡。恢复良好40 例，其中36 例出院时即达到GOS 5 级，另4 例出院时3 - 4 级，6 个月后随访均达到GOS 5 级。恢复良好的40 例，入院时大多意识清楚，39 例GCS8 分，另1 例为1 侧额颞严重挫裂伤术后出现左侧后颅凹迟发性硬膜外血肿，经及时再次手术清除后颅凹硬膜外血肿，术后病情渐恢复，1 个月后出院时意识清楚，6 个月随访达到GOS 5级。

3 讨论

后颅凹硬膜外血肿是一种较为特殊的颅内血肿，临床上比较少见，占硬膜外血肿的1 .2% - 15%^［4］。后颅凹硬膜外血肿多见于枕部外伤患者，大多数病人伴有枕骨骨折，本组45例病人42 例有枕骨骨折。出血来源主要有骨折部位的板障静脉出血、硬膜上血管或静脉窦出血及骨折线渗血，本组病人手术所见符合上述特点。幕上枕部血肿可以向下蔓延形成幕上下骑跨型血肿，本组为8 例，均位于单侧。双侧后颅凹硬膜外血肿罕见，但本组有2 例。

3 .1 早期诊断：后颅凹硬膜外血肿临床表现无特殊性，无明确的神经系统定位体征，在CT 应用之前，早期诊断较困难，故死亡率极高。随着头颅CT 的普及，后颅凹硬膜外血肿的早期诊断率大大提高。关键是要提高后颅凹硬膜外血肿的警惕性，凡枕部着力的颅脑损伤患者，早期即使意识清楚，也要想到后颅凹硬膜外血肿的可能，要尽早进行头颅CT 扫描检查，并密切观察病情变化及动态CT 监测，这样可以早期明确诊断并能发现迟发性后颅凹硬膜外血肿。对于有下列情况者应警惕后颅凹硬膜外血肿，立即行头颅CT 并定期复查^［5］：①车祸或坠落伤，枕部头皮挫裂伤或头皮血肿者；②枕部有骨折者或外耳道流血、乳突后青紫淤斑等颅底骨折表现者；③病人意识突然恶化，由清醒变为嗜睡、烦躁、昏迷，出现剧烈的头痛、呕吐、颈强、眼震或同向凝视等表现；④心电监护时出现突然的血压升高、心率变慢或心律不齐。本组出现上述情况者均及时复查头颅CT，发现后颅凹迟发性血肿2 例，后颅凹硬膜外血肿扩大4 例。

3 .2 手术治疗体会

3 .2 .1 手术指征：由于后颅凹容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，并有重要生命中枢延髓位于其间，较易引起脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高，小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情较为险恶，故对后颅凹硬膜外血肿的手术指征应放宽，血肿量> 10ml 即应早期手术^［6］。

本组45 例后颅凹硬膜外血肿均大于10ml，平均30ml。另外，通过回顾性分析发现，即使后颅凹硬膜外血肿量在10 - 15ml，但临床有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁等表现时，要尽早手术清除血肿。对于CT 检查示四脑室受压、消失或伴有幕上脑积水者，无论后颅凹硬膜外血肿量大小，都要争分夺秒进行手术清除后颅凹硬膜外血肿，尽快解除脑干受压及梗阻性脑积水，以挽救病人生命。

3 .2 .3 术中及术后注意事项：术中要注意保护横窦，枕下肌肉出血及血肿出血来源，要仔细彻底止血。血肿主要位于后颅凹者，骨窗只要4cm × 4cm 大小即可，对于幕上下骑跨型血肿可保留骨桥保护横窦。枕下肌肉要严密缝合，皮瓣下放置引流管，防止再出血。对于横窦损伤出血者，可用明胶海绵压迫止血并悬吊硬膜。

3 .3 预后：硬膜外血肿若不合并有严重的脑实质损伤，且伤后能及时诊治者预后良好。但由于各种原因硬膜外血肿的死亡率仍介于5% - 40%之间^［7］，一般在10% 左右，术后意识清醒的单纯性硬膜外血肿，其死亡率接近为0。关于后颅凹硬膜外血肿的手术死亡率及总死亡率，国内报道较少。近期陈峥^［8］等报道颅后窝硬膜外血肿37 例，手术治疗27 例，术后6 个月GOS4 - 5 级者22 例，2 - 3 级2 例，死亡3 例；而保守治疗10 例中，伤后6 个月GOS4 - 5 级者8 例，死亡2 例。手术死亡率为11 .1%，总死亡率为13 . 5%。胡曦^［9］等报道颅后窝硬膜外血肿48 例，治愈32 例，良好率为66 . 7%，手术死亡率为14 .5%。本组手术治疗的45 例后颅凹硬膜外血肿病人，按GOS 判定预后，达到GOS 5 级者40 例，恢复良好率为88 . 7%，死亡5 例，手术死亡率为11 .1%；加上同期经保守治疗而治愈的35 例后颅凹硬膜外血肿病人（因血肿量介于5 - 8ml，临床上病情平稳，无颅内压增高症状，复查头颅CT 血肿无扩大者而行保守治疗，无死亡病例），总死亡率为6 . 3%，低于文献报道，也略低于硬膜外血肿的一般死亡率（10%左右），且术前清醒者无1 例手术死亡。

3 .4 疗效及死亡原因分析：后颅凹硬膜外血肿的治疗原则为手术清除血肿，其预后与患者术前的意识障碍程度密切相关^［3］。后颅凹硬膜外血肿若不合并有严重的脑实质损伤，伤后能及时就诊者，预后多良好。本组手术治疗的45 例后颅凹硬膜外血肿，有39 例入院时神志清醒或嗜睡，GCS≥8 分者38 例，血肿量在20 - 30ml 者32 例，31 - 40ml 者7 例，没有合并有明显的脑实质损伤，入院后均经头颅CT 扫描而早期明确诊断，及时手术清除血肿，术后短期内康复。手术治疗死亡的5 例中，有4 例入院时即处于昏迷状态，GCS < 8 分，CT 扫描后颅凹硬膜外血肿量大，均在40 - 50ml 左右，且分别合并有幕上对冲性脑挫裂伤，小脑半球损伤、脑干损伤、横窦破裂损伤，死亡原因为后颅凹硬膜外血肿量大且合并有脑实质损伤，病情危重。如何提高此类患者手术效果，今后临床上有待探讨。另一手术死亡病例，入院时神志清醒，GCS15 分，CT 扫描示左颞枕骨凹陷粉碎性骨折伴左枕部硬膜外血肿，量约20ml，手术指征明确，告之患者家属病情的严重性及手术必要性，患者家属拒绝手术，行保守治疗。3 天后突然出现呼吸骤停，经积极气管插管，右侧脑室前角穿刺引流及左颞枕开颅硬膜外血肿清除术，术后自主呼吸无恢复，当天死亡。该患者的死亡令人惋惜，应引以为戒。后颅凹硬膜外血肿，无论手术与保守治疗，都要警惕迟发性血肿发生或血肿扩大的可能，要严密观察病情变化，动态CT 监测，及时发现迟发性血肿或血肿扩大，并在发生枕骨大孔疝之前及时手术清除血肿，如此才能提高后颅凹硬膜外血肿的临床治愈率，降低死亡率。

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