小脑前下动脉瘤（AICA）

AICA动脉瘤与面听神经及AICA各细小分支动脉关系密切，手术极易造成面听神经及小脑、脑干的功能障碍。近来，随着显微外科的发展，神经内窥镜的应用及血管内介入技术的开展，疗效有了很大的改善。我们总结本组病例并结合文献（有完整资料的国外文献报道66例，国内陈振平报道2例^[1]，加上本文5例，共73例），对AICA动脉瘤的分型、临床特点及外科治疗等进行了分析。连云港市第一人民医院神经外科陈军

 AICA动脉瘤的分型及发病机制

AICA动脉瘤可位于中线或周边。中线部位即发生于该动脉起始段，称为小脑前下动脉-基地动脉（AICA-BA）动脉瘤；周边部位即位于AICA远端、分支或动脉袢上。真正位于中线部位的仅报道3例^[2-4]，其余都位于周边部位，大部分见于CPA，小部分位于桥脑腹侧或小脑半球等部位，本文的2例AICA近端动脉瘤距离基底动脉都有一小段距离，仍属于AICA周边部位动脉瘤。AICA动脉瘤的形态以囊性最为多见，梭形动脉瘤仅报道3例^[3,5，6]，本组5例均为囊性动脉瘤。文献先后报告13例（含本文1例）AICA动脉瘤伴发动静脉畸形、多发动脉瘤等其他血管畸形，并认为其发生机制除先天性因素外，其中还存在血流动力学机制。

  AICA动脉瘤的临床特点

对73例AICA动脉瘤进行分析，其发病年龄在17～81岁之间，平均43.63岁，其中男22例（30.14％），女51例（69.86％）。临床表现除SAH的症状外，多呈CPA综合征表现且大多数是在SAH之后或同时出现，以面听神经功能障碍为主，部分病例出现V、VI、后组颅神经症状、小脑体征及锥体束征等。故对有SAH和CPA症状者，首先要怀疑此病。另有少数患者无SAH，仅表现为CPA综合征，此多为大动脉瘤的占位效应所致。AICA动脉瘤的确诊依靠DSA检查。

  AICA动脉瘤治疗的相关问题

1治疗的适应证及治疗时机的选择：对有SAH病史或瘤体较大产生占位症状的AICA动脉瘤均应积极治疗。在治疗时机上，我们赞同Johannes等^[7]提出的观点：尽管早期手术术中动脉瘤破裂率高于延期手术，但前者手术死亡率和远期效果优于后者，且术前病情分级与术中动脉瘤破裂率并无相关关系。故对III级患者，我们积极尝试早期手术，本组1例术后效果佳，预后优。

2 显微手术夹闭动脉瘤：对AICA远端动脉瘤，我们认为宜首选显微手术夹闭，对有占位症状者，动脉瘤夹闭后还需切除瘤体以解除其对面听神经的压迫。

2.1 动脉瘤的显露：①骨窗及硬膜窗口要求直达窦缘，特别是横窦和乙状窦缘转角处的静脉窦要尽量暴露，以利于显露靠近脑干腹侧区的动脉瘤。②进入CPA之前，一定要先于小脑延髓池处释放脑脊液，充分降低颅内压。③首先暴露内听道口处的动脉袢，然后向内侧小心探查，显露困难者，辅助内窥镜可观察AICA在CPA的全程^[8]。④位于内听道内的动脉瘤，需用高速磨钻打开内听道的后壁^[9]。

2.2 动脉瘤的夹闭：①动脉瘤的夹闭必需在直视下进行，分离瘤颈之前必需先于近端控制载瘤动脉。②应选用长度适宜的动脉瘤夹，不宜过长，以防脑复位时推动动脉瘤夹，造成载瘤血管的扭曲。③夹闭后以罂粟碱棉片浸泡瘤周以防脑血管痉挛，并在瘤夹周围填以明胶海绵以防摆动。④对瘤颈显露不佳，怀疑夹闭不全或误夹细小分支动脉时，夹闭后可辅以内窥镜观察^[10]。

3 血管内介入栓塞动脉瘤：中线部位或近端的动脉瘤，手术暴露困难且创伤大、并发症多，我们认为宜首选血管内栓塞治疗。

3.1 栓塞技术的选择：①对动脉瘤体/颈＜2的宽颈动脉瘤，宜采用成篮或支架技术，后者尤适于梭形或夹层动脉瘤。②对小型狭颈，尤其是新近破裂的动脉瘤应选用柔软型弹簧圈（如GDC-10），从瘤底到瘤颈进行“蚕食”填塞。

3.2 栓塞并发症的防治：①术中栽瘤动脉痉挛：围手术期应用抗血管痉挛药物；对术前已有脑血管痉挛的患者选用等渗造影剂；术中发生者导管内注射尼莫通；术后常规使用3H疗法（扩容、血液稀释、高血压）^[11]。②术中动脉瘤破裂：放置和调整弹簧圈时动作一定要缓慢；一旦发生弹簧圈穿出动脉瘤壁，切勿回撤，以避免破口撕大，而应继续填塞。③术中弹簧圈移位：包括向蛛网膜下腔移位和向栽瘤动脉移位两种情况。选择直径及长度合适的弹簧圈和适当的栓塞技术是关键。