单纯疱疹

　　本病系由单纯疱疹病毒(Herpessimplexvirus，HSV)所致，多侵犯皮肤黏膜交界处，皮疹为限局性簇集性小水疱，病毒长期潜伏和反复发作为其临床特征。

　　病因及发病机理

　　人类HSV系DNA类病毒，根据其抗原性质的不同分为两个亚型：即HSV-I和HSV-Ⅱ。HSV-I主要侵犯面、脑及腰以上部位，HSV-Ⅱ主要侵犯生殖器及腰以下部位。正常人可作为病毒携带者。人是单纯疱疹病毒唯一的自然宿主，约70～90%的成人皆曾感染过HSV-I。病毒经过口腔、呼吸道、生殖器以及皮肤破损处侵入体内，潜居于人体正常黏膜、血液、唾液、神经组织及多数器官内。当某些诱发因素如发热、受凉、日晒、情绪激动、胃肠功能紊乱、药物过敏、过度疲劳、机械性刺激以及月经妊娠等均促成本病发生，可经血行或神经通路播散。

　　疱疹病毒的一种特性是能引起潜在性感染，并在不同时期内保持一种以后能被再激活的休眠状态。此种潜伏病毒的基因组能存在于宿主染色体外或整合于宿主DNA中，能在任何时候被激活并进入复制循环。

　　临床表现

　　临床上可分为原发型与复发型两型。初发单纯疱疹潜伏期2～12d，平均6d，几乎所有的内脏或黏膜表皮部位都可分离到HSV。初次感染(不论是HSV-I或是HSV-Ⅱ)时宿主急性期血清中无HSV抗体，常伴有全身症状，且往往比复发性疱疹明显。原发型单纯疱疹皮肤黏膜损害常需2～3周愈合，而复发型单纯疱疹的皮损大多于一周内即可消失。按照疱疹病损部位分布的解剖特点，临床分类命名如下：

　　皮肤疱疹好发于皮肤黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围等处多见。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，后显出针头或米粒大小簇集水疱群，基底微红，水疱彼此并不融合，但可同时出现多簇水疱群。水疱壁薄，疱液清亮，短期自行溃破、糜烂、渗液，2～10d后干燥结痂，脱痂后不留瘢痕。整个病程约2～3周。

　　口腔疱疹疱疹和溃疡出现在口腔黏膜、舌部、齿龈、咽部，可波及食管。患者局部痛疼、拒食、流诞。可伴发热及颌下淋巴结/或颈淋巴结肿大，整个病程3～14d。儿童与青年人多见。

　　生殖器疱疹主要为HSV-Ⅱ型感染所致。生殖器、会阴、外阴周围、股部和臀部皮肤均可受累，出现疱疹、溃疡及点片状糜烂。男性多发生在龟头、包皮、冠状沟、阴茎，亦可累及阴囊;女性则多见于大小阴唇、阴蒂、阴道、宫颈，亦可累及尿道。有肛交史同性恋者可引发疱疹性直肠炎，继而出现肛周和直肠化脓性感染或腹股沟淋巴结炎。原发者病程可长达3～6周，复发者1～2周可愈。

　　眼疱疹表现为单疱性角膜炎、结膜炎，大多为单侧性，常伴患侧眼睑疱疹或水肿及耳前淋巴结肿大。反复发作者可致角膜溃疡、混浊，甚至穿孔致盲。在新生儿和AIDS患者中，可发生脉络膜视网膜炎。

　　疱疹性瘰疽手指的HSV是原发口或生殖器疱疹的一种并发症。病毒可经手指上皮破损处进入或由于职业及其他原因而直接进入手指表皮内，疱疹病变常发生于末端指节，深入至甲床形成蜂窝状坏死;故局部疼痛剧烈，呈跳痛样，常伴有发热、肘窝和腋窝淋巴结炎。病程7～10d。经常裸手接触疱疹患者的牙医和护士易有罹患本病的危险。

　　疱疹性湿疹系原由慢性湿疹、皮炎等病损的患者合并HSV感染所致，易误诊为原有湿疹的加重。在皮损区及其周围皮肤突然发生细菌感染，或发生血行播散，累及其他重要脏器而致病情进一步恶化。

　　新生儿疱疹新生儿HSV感染中的70%由HSV-Ⅱ所致，皆因出生时接触生殖道分泌物而被感染;先天性感染常是原发性HSV感染的母亲在妊娠期导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产，或先天畸形，或智力发育障碍，即所谓“TQRCH”综合征。新生儿感染HSV后可呈现无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现。轻者仅为口腔、皮肤、眼部疱疹，重者则呈中枢神经系统感染甚至全身播散性感染。

　　播散性单纯疱疹播散性HSV感染多发于6个月至3岁的儿童，亦可见于原发性或继发性免疫功能低下(抑制)者。初起表现为重症疱疹性口龈炎、食道炎、或外阴阴道炎，高热、甚至惊厥，继而全身发生广泛性水疱，疱顶脐凹，同时可发生病毒血症，引起疱疹性肝炎、脑炎、肺炎、胃肠炎以及肾上腺功能障碍等内脏损害常因之所死亡。

　　诊断及鉴别诊断

　　凡体表部位具有典型疱疹损害者诊断不难。常见的单纯疱疹多为复发型，依其临床皮损特点，发作部位即可诊断。对某些少见的原发感染者，或损害仅存在于腔道深处(如生殖道、呼吸道等)，或仅有内脏疱疹损害而体表无损害者，则有可能误诊。因此，应注意搜集流行病学资料，仔细采集病史及全面体格检查，配合特殊的实验检查以明确诊断。本病有时需和面部带状疱疹、脓疱疮及固定性药疹相鉴别。

　　治疗

　　体表皮肤黏膜限局性HSV感染可仅采用局部用药抗感染治疗，对症状、皮损较重，或播散性感染或重要脏器受累的患者则应给予全身性抗感染用药及相应的对症支持治疗。

　　1、局部治疗以收敛、干燥、防止继发感染为主。可外用3%酞丁胺霜、3%阿昔洛韦眼膏、0.5%病毒唑眼膏及2%甲紫溶液局部涂搽，3～4次/d即可。若有继发感染，可用0.5%新霉素软膏、0.5%金霉素眼膏、或莫匹罗星软膏、达维帮乳膏等。糜烂渗出时，可用3%硼酸溶液、40%疱疹净二甲基亚砜溶液、1%醋酸铝溶液局部湿敷，可以使皮损干燥、疼痛减轻或消失，缩短病程。

　　疱疹性角膜炎结膜炎，可用0.1%疱疹净眼药水，1%阿昔洛韦眼药水及0.1%病毒唑眼药水滴眼，每2h一次。复发性患者，可用3%阿昔洛韦眼膏与0.1%地塞米松滴眼液联合治疗，较单用抗病毒药物见效快、疗效高、疗程短。

　　2、全身治疗，按临床类型分述如下：

　　⑴颜面、口-唇HSV感染

　　可选择核苷类抗病毒药物口服治疗。初发者可用阿昔洛韦(ACV)0.2g，5次/d，服5d;或万乃洛韦(VCV)0.3g，3次/d，服7d。亦可选用法昔洛韦(FCV)、喷昔洛韦(PCV)或更昔洛韦(GCV)口服治疗。

　　⑵生殖器疱疹：

　　①首次发病者：ACV0.2g，5次/d，或每次0.4g，3次/d，服7～10d;或FCV0.25g，3次/d，或VCV1.0g，2次/d，均服用7～10d。若10日后仍未完全愈合，疗程可延长。

　　②复发感染的间歇性治疗：ACV0.4g，3次/d，或每次0.8g，2次/d，服5d;或FCV0.125g，2次/d;或VCS0.5g，2次/d，均服5d。

　　③复发感染的每日抑制治疗ACV0.4g，2次/d;或FCV0.25g，2次/d;或VCV0.25g，2次/d，或VCV0.5～1.0g，1次/d。

　　④对频繁复发患者的治疗A、每年复发6次以上：每日抑制性治疗可使疱疹复发的次数减少≥75%，每日给ACV长达6年，给VCV或FCV长达1年，其安全性及有效性已经证实。持续抑制性治疗1年后，决定是否停药。B、每年复发10次以上：VCV0.5g，1次/d的疗法不及VCV其他剂量的疗效有效。研究证明VCV和FCV的临床疗效与ACV相当，但VCV及FCV服用更为方便。

　　⑶疱疹性湿疹主要用HSV-I引起。患儿口服ACV0.1～0.2g，5次/d，服5d，静滴ACV20mg/kg/d或1500mg/m2次/d，分3次滴入，共4～5d，均能迅速见效。

　　⑷疱疹性多形红斑典型的多形红斑出现在复发性HSV感染后18～24d。可选用ACV口服，用量因人而异。开始600～1000mg/d，病情改善后减至200～400mg/d，持续用药10～26个月，约65%的患者在停药后未复发。

　　⑸疱疹性瘰疽ACV0.2g，5次/d，服7～10d，可与止痛剂联用以缓解疼痛。

　　⑹疱疹性直肠炎口服ACV0.4g，每天5次，可缩短病程;对免疫低下或重症感染者可静滴ACV5mg/kg/次，每8h一次，共5～7d，疗效较佳。

　　⑺母子间HSV感染ACV对晚期孕妇的胎儿几乎无毒性，许多新生儿使用并未出现严重副作用，可见ACV是安全的。对患生殖器疱疹孕妇分娩的新生儿，必要时预防性用药。已发病新生儿，可给予ACV30～60mg/kg/d口服，或阿糖腺苷(Ara-A)30mg/kg/d静脉滴入，疗程10～21d。

　　⑻疱疹性脑炎静滴ACV10mg/kg，1次/8h，或ACV30mg/kg/d，14～21d为1个疗程。或Ara-A15mg/kg/d静脉给药10d即可。

　　⑼播散性HSV感染本型感染患者除广泛的体表皮肤黏膜疱疹外，常伴有内脏疱疹(如疱疹性肺炎、疱疹性肝炎等)，多数患者全身症状严重。故治疗除抗病毒用药外，更应给予对症支持疗法，注意水、电解质、酸碱平衡，预防继发性感染(细菌或真菌)酌情使用抗生素，局部皮损创面亦应给予及时清创，合理投用外用药物，注意剂型的选择。

　　⑽免疫低下(或抑制者)的HSV感染静滴ACV5～10mg/kg，1次/8h，或口服ACV0.4～0.8g，每天4次，共7～10d，或VCV0.5～1.0g，2次/d，共10d。同时应注意原发病治疗及免疫调节治疗。

　　除上述核苷类抗病毒药物外，非核苷类抗病毒药亦可选用，如利巴韦林、异丙肌苷、聚肌胞、干扰素等，可与核苷类药物配合使用，可获得协同或相加的药理作用，且可减轻毒副作用反应。

　　3、中医中药依其临床见证而辨证论治。

　　(1)证属肺胃风热，面部发疹者，法宜清解肺胃毒热，方用枇杷清肺饮或银翘散加减：银花15g、连翘12g、菊花10g、栀仁10g、板蓝根15g、桑叶5g、荆芥穗10g、生石膏30g、鲜芦根30g、生甘草10g，每日1剂水煎服。亦可服市售黄连上清丸或牛黄解毒丸。

　　(2)证属温热下注，阴部发疹者，法宜清热通利除湿，方用龙胆泻肝汤加味(板蓝根、大青叶等)，或服龙胆泻肝丸(市售)。

　　(3)证属阴虚毒盛，皮疹反复者，法宜养阴清肺祛毒，方用养阴清肺汤，或服养阴清肺膏(市售)。

　　(4)局部治疗可外涂紫草地榆油膏及黄连膏。

　　预防

　　1、本病难以用一般隔离消毒方法来控制感染。新生儿及免疫功能低下者、烫伤和湿疹患者，应尽能避免接触HSV感染者。

　　2、对患有生殖器疱疹的产妇，宜行剖腹产，以避免胎儿分娩时感染。

　　3、安全套可减少生殖器疱疹的传播，尤其是在无症状排毒期。一旦出现疱疹皮损，即应避免性生活。

　　4、严禁口对口喂饲婴儿。

　　5、可选用HSV疫苗进行预防接种。