荨麻疹临床表现及诊断

【临床表现】阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇

基本损害为皮肤出现风团，发作常很突然，发展较快。短时间内皮肤出现多处风团，逐渐扩大，并可互相融合成巨片状皮疹。境界一般清楚，皮疹稍高起，呈正常肤色或淡红色或鲜红色或苍白色。毛孔扩大、下凹，皮肤增厚，自觉有程度不等的瘙痒，大多瘙痒剧烈。皮疹可以自然消退，风团持续时间短者几分钟，长则数小时，极少有超过24h以上不退者。但容易复发，一批消退之后，另一批又起。患者可伴有血管性水肿，水肿部位境界不清楚。某些结缔组织疏松的部位，如眼睑、颈部、下颌、手背、足背、口唇，水肿更为明显。临床上常见的有下列几种类型。

1．急性荨麻疹  发病急，发作突然，皮疹数量较多，面积比较广泛，风团常为大片状。病程不超过6周，易反复发作。严重时可伴有全身症状，如头痛、发热、全身无力、疲劳等，合并血管性水肿的机会较多。如果伴有消化道黏膜病变，可致腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐，严重者可引起腹绞痛。伴有呼吸道黏膜病变者可致胸闷、窘迫感、呼吸困难，甚至青紫。

2.慢性荨麻疹  风团反复发作，病程超过6周，有的病程可达数月，甚至数年。发作一般较轻，皮疹数量少，有时仅少数风团，呈一过性而不引起患者的症状，常在晚上发作。伴皮肤划痕症的机会比较多，伴腹部症状和呼吸道症状的机会相对较少。

3．物理性荨麻疹  包括了由各种物理因素引起的荨麻疹，根据各自不同的特点，又可进一步分为下列类型。

（1）皮肤划痕症：很常见，据估计，发病率约为人群的5％，磨擦、划刺或击打皮肤，均可引起风团发作。起病突然，青年人较多见，反复发作，病程可长达数月甚至数年。病因大多不明，病毒感染、药物和环境因素均可导致发病。发作程度不等，有的轻，有的重，伴瘙痒。发疹一般仅限于刺激、搔抓或磨擦的部位。

（2）迟发性皮肤划痕症：临床表现与皮肤划痕症相似，但在刺激后1～6h才出现风团，且风团可持续24～48h。

（3）压力性荨麻疹：皮肤经受压力刺激后4～6h发生深在性水肿，持续8～72h，伴痒感、烧灼或疼痛是本型的特点。多发生于青年人，慢性经过，平均病期可长达9年。并有全身症状如全身不适、疲劳、发热、发冷、头痛、全身关节痛等，可与慢性荨麻疹、血管性水肿同时存在。好发部位为手、足、颈、躯干、臀部和面部。

（4）胆碱能性荨麻疹：皮疹特点为风团象小丘疹，大小约2～4mm，周围绕以轻度到明显的红斑。好发年龄为10～30岁，大多在运动时或运动后不久发生，伴有痒感、刺感、灼感、热感或皮肤刺激感，遇热或情绪紧张后亦可诱发此病，皮疹持续数分钟到数小时，一般持续0.5h左右。有时风团可以互相融合成大片皮疹，全身症状轻或不明显，偶而可引起血管性水肿、低血压、眩晕和消化道症状。此型可用实验诊断方法证实，即皮内注射lOOIU生理盐水稀释的乙酰甲胆碱（Methacholine），约有1／3的患者可诱发风团。

（5）寒冷性荨麻疹：可分为家族性和获得性两种。前者较为罕见，为常染色体显性遗传：后者较为常见，多见于18～25岁青年。本型荨麻疹常与皮肤划痕症伴存。患者常在气温聚降时或接触冷水之后发生，皮疹广泛或伴有血管性水肿者，可能引起严重的全身症状。本病原因不明，有些患者在感染、服药或情绪紧张后引起发作。用寒冷进行激发后，可在血清中检测出肥大细胞释放的介质如组胺、酸性和中性趋化因子、血小板激活因子、前列腺素D2；等，但无补体被激活的证据。

（6）日光性荨麻疹：暴露在日光下可引起本病发作，约经1h左右可以消退。本病应与多形性日光疹区别，后者很少有风团样皮疹，且一般发生于暴露在日光下数小时之后，病程较长，皮疹持续数天才退。

3．接触性荨麻疹：其特点是皮肤接触某些物质后 0.5～1h内引起风团和红斑，发作可为局限性荨麻疹或系统性荨麻疹，或荨麻疹伴有哮喘，或荨麻疹伴有其它过敏反应。有人将接触性荨麻疹的病因分为免疫性机制和非免疫性机制2类。非免疫性是由于原发性刺激物直接作用于肥大细胞释放组胺等物质而引起，几乎所有接触者均发病，不须物质致敏。而免疫性属I型变态反应，可检出特异性 IgE抗体。

4.荨麻疹性血管炎  其临床经过为慢性荨麻疹，在病理上表现为血管炎，可能是由于免疫复合物沉积在血管壁的结果．许多患者可伴有程度不同的全身症状和体征，严重者可伴有血管性水肿、紫癜和多形性红斑样皮疹，全身症状包括关节痛、发热、腹痛、虹膜炎、肾病以及肺部病变。

临床表现为慢性荨麻疹，皮疹一般在 24h内可消退，但易彼伏此起。荨麻疹和荨麻疹血管炎可伴存，有血管炎改变的荨麻疹可持续1～3d，并残留紫癜、脱屑和色素沉着等改变。自觉烧灼感或疼痛，一般不痒。皮肤活检为坏死性血管炎改变，小血管壁可见白细胞碎裂及纤维素样物质沉积。实验室检查：血沉增快，严重患者可伴有低补体血症，包括 CH50、Clq、C4和C2减少，直接免疫荧光检查在血管壁上可见免疫球蛋白和补体的沉积。

5.自身免疫性荨麻疹  临床表现为慢性荨麻疹，但可能临床症状更为明显。组织病理与一般慢性荨麻疹无明显区别，但患者血清中常存在抗IgE受体FcεRIα链的自身抗体IgG，自体血清皮肤试验（在患者真皮下注射自身血清时立即发生风团或红晕样反应，类似与自然发生的荨麻疹）阳性。患者常具有自身免疫性疾病基础，如寻常型天疱疮、皮肌炎、系统性红斑狼疮等。

【诊断及鉴别诊断】

本病根据临床上出现风团样皮疹，即可确诊。诊断一般不困难，但引起荨麻疹的原因比较复杂，确定引起荨麻疹的原因常很困难，因此，必须通过详细采取病史，详细体格检查，以及有关的实验室检查。

询问病史时应注意发疹与药物、食物、日光、寒冷及外界环境因素的关系，了解在什么情况发作，哪些因素可使症状加重，发作的规律，临床经过，治疗效果等。

体格检查时要注意身体内有无感染病灶，包括寄生虫感染、真菌感染、细菌感染等，以及感染病灶与本病有无联系，治疗这些感染病灶后，症状是否相应缓解。

    实验室检查包括血常规、血沉、血清补体、大便找寄生虫卵，寒冷性荨麻疹最好测血冷球蛋白、冷纤维蛋白原、冷溶血素等。