梅毒临床表现

一、病程与分期

根据传染途径，分为后天梅毒（获得性梅毒）和先天梅毒（胎传梅毒）；根据不同病期，分为早期梅毒（一期和二期梅毒）和晚期梅毒（三期梅毒）；根据有无临床表现，可分为显发梅毒和潜伏梅毒（隐性梅毒）。

1.后天梅毒

（1）早期梅毒：感染后病期在2年以内，包括一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒。阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇

（2）晚期梅毒：感染后病期超过2年，又称三期梅毒，包括晚期良性梅毒（皮肤黏膜、眼、骨等梅毒）、心血管梅毒、神经梅毒、内脏梅毒和晚期潜伏梅毒。

2.先天梅毒

（1）早期先天梅毒：出生后2岁以内发病，约2/3的病儿在出生后3～8周发病。

（2）晚期先天梅毒：出生后2岁以后发病，多在5～8岁发病。

二、临床表现

（一）一期梅毒：主要表现为硬下疳与近卫淋巴结肿大。

1.硬下疳：发生于性交后2～4周。多发生于外生殖器部位，也可见于宫颈、肛周、口唇、咽、舌、乳房、手指等处。男性多见于包皮、冠状沟、包皮系带、阴茎体、龟头；男同性恋者常见于肛周、直肠。女性多见于阴唇、阴唇系带、子宫颈、阴道前庭、阴道壁。开始为红色斑疹，迅速变成丘疹，并很快破溃，形成糜烂或浅溃疡，即硬下疳。典型的硬下疳表现为：①单个溃疡；②溃疡呈圆形或卵圆形，直径1～2cm大小，境界清楚，边缘稍隆起，呈肉红色，表面清洁，上有少量渗出物；③触诊时软骨样硬度；④无自觉疼痛与触痛（无继发感染时）；⑤未经治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或留有浅表瘢痕和色素沉着。硬下疳也可不典型，如多个溃疡、深溃疡、自觉疼痛、包皮龟头弥漫性红肿渗液等。

2.近卫淋巴结肿大：硬下疳出现后1～2周，腹股沟淋巴结常肿大，多为双侧。淋巴结肿大的特点为：常为多个，大小不等，质硬，有弹性，不粘连，可活动，彼此不融合，无疼痛及触痛，表面无红、肿、热，不化脓破溃，穿刺液中含有梅毒螺旋体。

（二）二期梅毒：一般发生在感染后7～10周，或硬下疳出现后6～8周。常伴头痛、头晕、恶心、乏力、关节痛、肌痛、低热和浅表淋巴结肿大等前驱症状。

1.二期皮肤黏膜损害：皮疹多样，分布广泛而对称，无自觉症状或自觉症状轻微，对组织破坏性小，传染性强，可自行消退。二期梅毒疹有下列几种：

（1）皮疹：以斑丘疹为最常见，亦可表现为斑疹（玫瑰疹）、丘疹、丘疹鳞屑性疹、毛囊疹、丘脓疱疹、脓疱疹、砺壳状疹、溃疡等。多分布于躯干和四肢。掌跖皮损为暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性。

（2）扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器等皮肤互相摩擦和潮湿的部位，为扁平丘疹，可融合成斑块状，高出皮面，界限清楚，表面湿润，呈灰白色或暗红色，内含大量梅毒螺旋体，传染性强。

（3）梅毒性脱发：头部圆形或椭圆形脱发，呈虫蚀状，脱发区的边缘境界不清楚，多发生于颞部、顶部或枕部，一般无自觉症状，病愈后毛发能重新长出。

（4）黏膜斑：多见于口腔、咽、喉和鼻腔，少数见于生殖器部位的黏膜。典型的黏膜斑是浅表的糜烂性损害，呈圆形、扁平，发亮、灰白色或粉红色，周围有暗红色晕，黏膜损害中含有大量梅毒螺旋体，有较强的传染性，黏膜斑一般持续2～3周。

（5）梅毒性甲病：表现为甲床炎、甲沟炎。

2.全身浅表淋巴结肿大：发生率为50～85%，全身浅表淋巴结肿大，质硬，孤立，不与周围组织粘连，不化脓，不破溃，可活动。

3.二期骨关节损害：包括骨损害（骨膜炎、骨炎）及关节损害（关节炎、滑膜炎、腱鞘炎），以骨膜炎和关节炎为常见。一般无自觉症状，少数可出现疼痛，一般白天和活动时疼痛减轻，晚间和休息时疼痛加重。

4.二期眼梅毒：包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视神经炎和视网膜炎等。

5.二期神经梅毒：分为无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒和脑实质梅毒等，其中以无症状神经梅毒居多。

6.二期内脏损害：包括肝炎、肾病、脾肿大、胃肠道疾病等。

7.二期复发梅毒：二期损害消退后可复发，常发生在感染后1～2年内，多因抗梅毒治疗剂量不足或患者免疫力降低所致。可有血清复发以及皮肤黏膜、眼、神经系统、骨关节、内脏损害复发，以血清复发多见。皮肤黏膜损害与二期梅毒疹相似，但数量少，分布局限而不对称，皮疹较大，形态奇异，对组织的破坏性较大。皮损好发于前额、口角、颈部、掌跖、会阴及皱褶部位。

（三）晚期梅毒

1.晚期良性梅毒

（1）三期皮肤黏膜梅毒：其特点有：①皮损数目少，不对称；②有树胶肿性浸润所致的硬结；③易发生溃疡，有中心愈合、向四周蔓延的倾向，溃疡呈环形、多环形、马蹄形或肾形；④炎症现象及全身症状轻微；⑤传染性较小；⑥破坏性大，愈后有萎缩性瘢痕，边缘有色素沉着；⑦病程缓慢，可自愈；⑧抗梅毒治疗后愈合较快。

结节性梅毒疹：多见于头面部、四肢伸侧、肩胛与肩胛间等处。为圆形、褐色或紫色的皮下小结节，直径为0.3～1cm，稍高出皮面，单发或多发，发生后数周逐渐扩大成片，结节可溃破，溃疡愈后遗留浅瘢痕和色素沉着，边缘部位可又出现新的损害。

树胶肿：是三期梅毒的特征性损害，多见于小腿、前额、头部、胸骨部及臀部等处。先为皮下小硬结，逐渐扩大，坚实而硬，呈紫褐色，直径可达3～5cm，无疼痛感，与周围组织粘连，形成浸润性斑块，中心逐渐软化有波动感，随后发生溃破，流出粘稠的脓液。溃疡较深，呈穿凿形，境界清楚，边缘锐利硬韧，基底为红色肉芽组织，表面有黄色胶样物质。愈后留瘢痕和色素沉着。

近关节结节：发生于髋、肘、膝等大关节附近的皮下结节，对称发生，直径约1～2cm，质硬，无自觉症状或稍有压痛，不破溃，可持续数年。

黏膜损害：为口腔、舌、上腭、鼻、咽喉部的树胶肿或软骨膜炎。上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可侵犯骨质，排出死骨，致成上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻。

（2）骨梅毒：以骨膜炎为多见，其次是骨髓炎和骨炎等，晚期关节梅毒包括关节炎和滑囊炎。晚期骨梅毒的特点：①有钝性疼痛，晚间或温暖时加重，白天或寒冷时减轻；②损害一般为增生性的，发生骨赘、骨疣和骨质增生等；③损害发展缓慢，病程较长；④一般无全身症状；⑤有自愈倾向；⑥抗梅毒治疗效果好。

（3）眼梅毒：包括间质性角膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜脉络膜炎、视神经炎等。

2.神经梅毒：早期梅毒未经正规治疗，是导致神经梅毒的重要因素。大多数患者在感染后5～20年出现神经系统症状和体征。临床上以无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、实质性神经梅毒（包括脊髓痨和麻痹性痴呆）为常见。

（1）无症状神经梅毒：无任何神经系统症状和体征，但脑脊液有异常变化。

（2）脑膜神经梅毒：①梅毒性脑膜炎。可出现发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性和视乳头水肿等。部分患者可出现颅神经麻痹，第3、6、7、8对颅神经易受累。②梅毒性硬脊膜炎。少见，表现为臂和手放射痛、感觉异常、腱反射消失和肌肉萎缩、受累部位以下节段感觉缺失、强直性轻瘫和颈项强直。

（3）脑膜血管梅毒：①脑血管梅毒。梅毒性动脉内膜炎造成动脉梗塞，闭塞性脑血管综合征是脑血管梅毒的特征。表现为偏瘫、截瘫、失语、癫痫发作、阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔（瞳孔小而固定，散瞳药不能散大瞳孔，对光反射消失，调节反射存在）等。发病前，可有前驱症状，如头痛、失眠、记忆力减退、情绪异常等。②脊髓脑膜血管梅毒。少见，基本过程是慢性脊髓脑膜炎，引起脊髓实质退行性变。

（4）脑实质梅毒

麻痹性痴呆：发生于感染后10～20年，为大脑皮层弥漫性的实质性损害而导致进行性精神衰退。①精神症状：智力减退，注意力不集中，判断力与记忆力下降，情绪变化无常，兴奋，躁狂或抑郁，妄想。②神经症状：震颤（特别是唇、舌及手），口吃及发音不清，共济失调，癫痫发作，四肢瘫痪及大小便失禁，可有阿-罗瞳孔。

脊髓痨：发生于感染后5～30年，为脊神经后根及脊髓后索发生变性及萎缩所致。可发生闪电样痛（多见于下肢），感觉异常（束带感、蚁走感、感觉过敏），触痛觉及温度觉障碍，深感觉减退及消失，腱反射减弱及消失，共济失调，阿-罗瞳孔，排尿困难，尿潴留及性欲减退，内脏（胃、喉、膀胱或直肠）危象，夏科（Charcot）关节（无痛，非炎症，关节肿胀变形，反复损伤致骨生长过度）。

（5）视神经萎缩：罕见，表现为进行性视力丧失，开始为一侧，以后另一侧也发生。

3.心血管梅毒：发生于感染后10～30年，损害呈破坏性，危害大，死亡率较高，即使经过治疗，也难以完全恢复。

（1）单纯性梅毒性主动脉炎：梅毒螺旋体侵犯主动脉壁的滋养血管，引起炎症损害。常发生于升主动脉。可有胸骨后不适感或疼痛。有的有阵发性呼吸困难。

（2）梅毒性主动脉瘤：多发生于升主动脉及主动脉弓，由于动脉壁的破坏，失去弹性，产生梭状或囊袋状动脉瘤，可产生胸痛和压迫邻近组织的症状，严重者血管瘤可突然发生破裂，导致患者猝死。

（3）梅毒性主动脉瓣闭锁不全：可产生动脉血返流引起的一系列症状，临床可见舒张期吹风样杂音，左心室肥大，脉压差大，水冲脉，指端甲床毛细血管博动，收缩期杂音等，严重时可发生心力衰竭。

（4）梅毒性冠状动脉口狭窄或阻塞：炎症累及冠状动脉所致，可引起心绞痛和心肌梗塞。

（5）心肌树胶肿：少见，多发生于左心室壁和室中隔，预后不良，可发生猝死。

4.其它晚期内脏梅毒：包括呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺梅毒等。

（四）潜伏梅毒：有梅毒感染史，无任何临床症状，或临床症状已经消失，梅毒血清反应阳性。可能是患者虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起。

（五）梅毒合并HIV感染：由于免疫系统受损，早期梅毒可不出现皮肤损害、关节炎、骨炎等，但却处于活动阶段，且病程进展快，迅速从一期发展到三期，甚至出现快速进展的恶性梅毒。HIV感染还可增加早期神经梅毒的发生，而且影响抗梅毒治疗效果。

（六）先天梅毒

1.早期先天梅毒

（1）营养障碍：消瘦、皮肤松弛貌似老人，发育迟缓。

（2）皮肤黏膜损害：与成人相似，但不发生硬下疳。包括：①水疱-大疱型皮损（梅毒性天疱疮）及斑丘疹、丘疹鳞屑性损害等；②在皱褶部位（特别是肛周）损害可发生糜烂，形成扁平湿疣；③在口角、鼻孔及肛门周围可发生线状皲裂性损害，愈后成为特征性放射状瘢痕。

（3）上呼吸道炎症：鼻炎为最常见的早期症状，可因流涕、鼻塞以致哺乳困难；喉炎可造成声音嘶哑；口腔内有黏膜斑。

（4）骨损害：骨髓炎、骨软骨炎、骨膜炎，多发生于长骨，疼痛，肢体不敢活动，如同肢体麻痹，故称为梅毒性假性麻痹。发生梅毒性指炎时，手指呈梭状肿胀。

（5）其他损害：包括淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血及血小板减少，也可有脱发、甲沟炎、甲床炎等。

2.晚期先天梅毒

（1）畸形：为早期（包括在母体子宫内）或晚期病变对身体发育造成的损害所遗留。损害无活动性，具有特征性：①骨骼畸形：颅面部畸形、前额圆凸、方颅、鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚（Higoumenakis征）等；②牙齿畸形：赫秦生（Hutchinson）齿、桑椹齿（Moon齿）；③口腔周围皮肤放射状瘢痕及视网膜炎等。

（2）炎症损害：损害仍有活动性，包括：间质性角膜炎、神经性耳聋、脑脊液异常、肝脾肿大、鼻或腭树胶肿、克勒顿（Clutton）关节（对称性无痛性膝肘关节肿胀，关节积水，活动受限，易继发损伤）、骨膜炎、指炎及皮肤黏膜损害。

3.先天潜伏梅毒：未经治疗，无临床症状，梅毒血清试验阳性。

（七）妊娠期梅毒：指妊娠期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒。孕妇早期活动性梅毒的传染性强，如不治疗，几乎100％可引起不良妊娠后果，导致流产、死胎、早产和先天梅毒儿；孕妇晚期梅毒的传染性较弱。