梅毒的诊断和鉴别诊断

（一）诊断标准

1.一期梅毒

（1）病史：有非婚性接触史或配偶感染史，潜伏期一般为2～4周。

（2）临床表现：①硬下疳：直径为1～2cm，圆形或椭圆形，边缘稍隆起，呈肉红色的轻度糜烂或浅表溃疡，疮面较清洁，分泌物少，不痛不痒，触诊时有软骨样硬度。一般单发，也可多发。多见于外生殖器部位，也可见于肛周、宫颈、口唇、舌、咽等部位。②腹股沟或患处近卫淋巴结可肿大，常为数个，大小不等，质硬，不粘连，不破溃，无痛。阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇

（3）实验室检查：①暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液查见梅毒螺旋体。②梅毒血清学试验阳性，如感染不足3～4周，非梅毒螺旋体抗原试验可阴性，应于2周后复查。

2.二期梅毒

（1）病史：有非婚性接触史及配偶或性伴感染史，可有一期梅毒史，病期2年以内。

（2）临床表现：①皮疹呈多形性，包括斑丘疹、斑疹、丘疹、鳞屑性皮疹、毛囊疹及脓疱疹等，常泛发对称；掌跖易见暗红斑及脱屑性斑丘疹；外阴及肛周皮疹多为湿丘疹及扁平湿疣等，不痛，可有瘙痒。可有虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少。②口腔可发生黏膜斑，也可有眼损害、骨损害、内脏及神经系统损害等。③全身可有轻微不适及浅表淋巴结肿大。

（3）实验室检查：①暗视野显微镜检查：二期皮疹尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑查见梅毒螺旋体。②梅毒血清学试验阳性。

3.三期梅毒（晚期梅毒）

（1）病史：有非婚性接触史及配偶或性伴感染史，可有一期或二期梅毒史。病期大于2年。

（2）临床表现：常见结节性皮疹、近关节结节及皮肤、黏膜、骨骼树胶肿等。系统受累时以梅毒性脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。

（3）实验室检查：①梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验大多阳性；梅毒螺旋体抗原试验为阳性。②组织病理学检查：有三期梅毒的组织病理学特点。③脑脊液检查：若不伴神经梅毒，脑脊液检查无异常。

4.潜伏梅毒（隐性梅毒）

（1）病史：有非婚性接触史及配偶或性伴感染史，可有一期、二期或三期梅毒病史。

（2）临床表现：无任何梅毒的症状和体征。

（3）实验室检查：非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性，梅毒螺旋体抗原试验阳性（需排除生物学假阳性）。脑脊液检查正常。

（4）分期：病期2年内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。

5.神经梅毒

（1）病史：有非婚性接触史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒病史。

（2）临床表现：梅毒的任何阶段都可能发生中枢神经系统病变。以出现视觉或听觉症状、颅神经麻痹、脑膜炎、脊髓痨和麻痹性痴呆多见。也可为无任何神经系统表现而脑脊液异常的潜伏神经梅毒。

（3）实验室检查：①梅毒血清学试验阳性。②脑脊液检查，白细胞计数＞10×10⁶/L、蛋白定量＞500mg/L，脑脊液的VDRL试验为阳性。在除外血清污染的情况下，脑脊液VDRL阳性对神经梅毒有诊断意义，但也可为阴性；脑脊液FTA-ABS的敏感性高，若阴性，一般可除外神经梅毒。

6.心血管梅毒

（1）病史：有非婚性接触史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒病史。

（2）临床表现：梅毒性主动脉瘤早期可无症状，病情发展时可出现胸痛或压迫邻近组织的症状，梅毒性冠状动脉病可出现心绞痛或猝死。主动脉瓣闭锁不全时可出现脉压差增大、水冲脉、甲床毛细血管搏动、舒张期吹风样杂音。

（3）实验室检查：梅毒血清学试验阳性。

7.先天梅毒（胎传梅毒）

（1）生母为梅毒患者。

（2）临床表现：①早期先天梅毒（2岁以内）：与后天性二期梅毒类似，但皮损常有红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱、皲裂和软骨炎、骨炎及骨膜炎，可有梅毒性鼻炎及喉炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血、发育迟缓等。②晚期先天梅毒（2岁以上）：与后天性三期梅毒类似，但以间质性角膜炎、赫秦生齿、鞍鼻、神经性耳聋等较常见，还可出现皮肤、黏膜树胶肿及骨膜炎等，X线摄片见到干骺端溶骨性破坏和骨骺分离等改变。③先天潜伏梅毒：无临床表现。

（3）实验室检查：①早期先天梅毒皮肤及黏膜损害中可查到梅毒螺旋体。②梅毒血清学试验阳性。经正规治疗的梅毒孕妇所生的正常婴儿，一般在生后3～6个月RPR试验滴度下降或阴转，如出生时滴度大于或等于母亲滴度的4倍可诊断为先天梅毒。有条件时可做19S-IgM-FTA-ABS试验，有确诊价值。脑脊液检查如出现异常应考虑神经梅毒。

8、妊娠梅毒：妊娠期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒。

（二）鉴别诊断

梅毒的临床表现复杂，要鉴别的疾病很多，鉴别时要注意以下事项：①有无感染史；②皮疹的临床特点；③梅毒螺旋体检查；④梅毒血清反应；⑤必要时作组织病理学检查。

1.一期梅毒

（1）硬下疳：需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、白塞病、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等鉴别。

（2）梅毒性腹股沟淋巴结肿大：需与软下疳、性病性淋巴肉芽肿鉴别。

2.二期梅毒

（1）梅毒性斑疹：需与玫瑰糠疹、银屑病、白癜风、花斑癣、药疹、多形红斑、远心性环状红斑等鉴别。

（2）梅毒性丘疹、斑丘疹和扁平湿疣：需与银屑病、体癣、扁平苔藓、毛发红糠疹、尖锐湿疣等鉴别。

（3）梅毒性脓疱疹：需与各种脓疱病、脓疱疮、臁疮、雅司、聚合性痤疮等鉴别。

（4）黏膜梅毒疹：需与传染性单核细胞增多症、地图舌、鹅口疮、扁平苔藓等鉴别。

3.三期梅毒

（1）结节性梅毒疹：需与寻常狼疮、类肉瘤、瘤型麻风等鉴别。

（2）树胶肿：需与寻常狼疮、瘤型麻风、硬红斑、结节性红斑、小腿溃疡、脂膜炎、癌肿等鉴别。

4.神经梅毒：血清和脑脊液的梅毒血清学试验对各型神经梅毒的鉴别诊断十分重要。

（1）梅毒性脑膜炎：需与由各种原因引起的淋巴细胞性脑膜炎相鉴别，包括结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、钩端螺旋体病和莱姆病等。

（2）脑膜血管梅毒：需与各种原因引起的脑卒中相鉴别，包括高血压、血管硬化性疾病、脑血栓等。

（3）脊髓脑膜血管梅毒：需与各种原因引起的横断性脊髓炎相鉴别，包括前脊髓动脉阻塞、脊髓硬脑膜外脓肿或感染性肉芽肿、硬脑膜出血、肿瘤脑转移等。

（4）全身性麻痹病：需与脑肿瘤、硬膜下血肿、动脉硬化、老年性痴呆、慢性酒精中毒和癫痫发作等相鉴别。

（5）脊髓痨：需与Adie综合征、糖尿病性假脊髓痨等鉴别。

5.心血管梅毒：梅毒性主动脉瘤需要与严重主动脉硬化症相鉴别；梅毒性冠状动脉病需要与冠状动脉粥样硬化相鉴别；梅毒性主动脉瓣闭锁不全需与慢性单纯性主动脉瓣闭锁不全相鉴别。