梅毒治疗

（一）治疗原则

梅毒诊断必须明确；及早治疗，治疗越早效果和预后越好；以青霉素为首选药物；剂量必须足够，疗程必须规则；治疗后要作随访观察；患者配偶及性伴应同时接受检查和治疗。

（二）治疗目的

1.早期梅毒：迅速杀灭体内梅毒螺旋体，消除传染性；使损害消失，达到临床治愈，力争梅毒血清阴转（注：指非梅毒螺旋体抗原试验阴转）；防止梅毒螺旋体对人体重要脏器的损害，预防复发和发生晚期梅毒。阳泉市第一人民医院皮肤科王宝崇

2.晚期梅毒：杀灭体内梅毒螺旋体，防止发生新的损害，对已造成的脏器实质性病变治疗后炎症可消退，已损害的组织可被瘢痕代替，功能常不能完全恢复，不一定要求血清阴转。

3.妊娠梅毒：早期足量治疗不但能治愈孕妇梅毒，并可能使胎儿免受感染；或虽遭受感染，经治疗后其症状较轻，不发生或少发生发育畸形。

4.先天梅毒：使症状消失或症状不再加重。先天梅毒病儿在母体内造成的某些发育畸形和临床表现，通过治疗多只能使其不再恶化，难以得到完全恢复。早期先天梅毒，要求症状消失，血清阴转；晚期先天梅毒，要求损害消失，防止新的损害发生，不一定要求血清阴转。

5.潜伏梅毒：保障患者的健康，防止症状复发，防止晚期梅毒的发生和发展，争取血清阴转。对晚期潜伏梅毒，要求给足量的抗梅毒治疗，但短期内常不能血清阴转。

6.心血管梅毒和神经梅毒：应会同有关专家，慎重进行抗梅毒治疗，防止治疗中症状加重恶化，防止治疗矛盾和吉海反应。

（三）治疗药物

1.青霉素类：包括苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素等，是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，依从性好，没有出现耐药性；只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素。

2.四环素类：四环素类包括四环素、多西环素、米诺环素，是优先推荐的青霉素过敏时的替代药物，强力霉素的血脑屏障穿透性优于四环素，四环素类不能用于妊娠期梅毒患者。

3.大环内酯类：主要是红霉素和阿奇霉素。红霉素作为替代治疗药物，疗效低于青霉素，血清学反应较弱（滴度下降较慢），通过血脑屏障或胎盘的能力差，有妊娠期治疗失败的报道，荐孕妇在分娩后再次治疗，也有耐药的报道。阿奇霉素治疗早期梅毒有效，治疗方案为0.5g，1次/d，疗程10d。阿奇霉素1g顿服，对梅毒接触者有预防作用。

4.头孢曲松：头孢曲松的血脑屏障通透性好，主要用于青霉素过敏者，治疗方案为每天0.25～1g，肌注或静注，疗程5～10d。

（四）治疗方案

1.早期梅毒（包括一期、二期梅毒和早期潜伏梅毒）

（1）青霉素

①苄星青霉素 240万IU，分两侧臀部肌注，每周1次，共2～3次；或

②普鲁卡因青霉素 80万IU，1次/d，肌注，疗程10～15d，总量800万～1200万IU。

（2）青霉素过敏者可用以下替代方案：

①四环素500mg，4次/d，口服，疗程15d；或

②多西环素100mg，2次/d，口服，疗程15d；或

③红霉素500mg，4次/d，口服，疗程15d。

2.晚期梅毒（包括三期皮肤、黏膜或骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒，不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒）

（1）青霉素：①苄星青霉素 240万IU，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次，总量720万IU；或②普鲁卡因青霉素 80万IU，1次/d，肌注，疗程20d。可根据情况，2周后进行第2个疗程。

（2）青霉素过敏者：可用替代方案：①四环素500mg，4次/d，口服，疗程30d；或②多西环素100mg，2次/d，口服，疗程30d；或③红霉素500mg，4次/d，口服，疗程30d。

3.心血管梅毒：应住院治疗，如有心力衰竭，应在控制心力衰竭后开始抗梅毒治疗。

（1）青霉素：为避免吉海反应，青霉素注射前一天可口服泼尼松10mg，2次/d，用3d。应从小剂量水剂青霉素开始，逐渐增加剂量。首日10万IU，1次/d，肌注；第2日10万IU，2次/d，肌注；第3日20万IU，2次/d，肌注；自第4日起，用普鲁卡因青霉素  80万IU，肌注，1次/d，疗程15d，总剂量1200万IU，共两个疗程，疗程间休药2周，必要时可给予多个疗程。

（2）青霉素过敏者：同晚期梅毒替代方案。

4.神经梅毒：应住院治疗，为避免吉海反应，可在青霉素治疗前一天口服泼尼松10mg，2次/d，连续3d。应用大剂量青霉素静滴时，少数患者会产生青霉素脑病，表现为肌肉阵挛、抽搐、昏迷等，需立即停药。

（1）青霉素：①水剂青霉素，每日1800万～2400万IU，静滴，即每次300万～400万IU，每4h 1次，疗程10～14d，继以苄星青霉素 240万IU，每周1次，肌注，连续3次。或②普鲁卡因青霉素 240万IU，1次/d，同时口服丙磺舒0.5g，4次/d，疗程10～14d，继以苄星青霉素 240万IU，每周1次，肌注，连续3次。

（2）青霉素过敏者：同晚期梅毒替代方案。

5.妊娠梅毒

（1）青霉素：根据梅毒分期的不同，采用相应的青霉素方案治疗。妊娠初3个月内治疗一个疗程，妊娠末3个月时再治疗一个疗程。

（2）青霉素过敏者：用红霉素500mg，口服，4次/d，早期梅毒疗程15d，二期复发及晚期梅毒疗程30d。妊娠初3个月与妊娠末3个月各治疗一个疗程，但所生的婴儿应用青霉素补治。孕妇禁用四环素和多西环素。

6.先天梅毒（胎传梅毒）

（1）早期先天梅毒（2岁以内）：如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。

脑脊液异常者：水剂青霉素，10万IU～15万IU/kg/d ，出生后7d以内的新生儿，以5万IU/kg/次，静脉注射，2次/d；出生7d以后的婴儿，1次/8h，直至总疗程10～14日。或普鲁卡因青霉素，5万IU/kg/d，肌注，1次/d，疗程10～14d。

脑脊液正常者：苄星青霉素，5万IU/kg/d，分两侧臀部1次肌注。

（2）晚期先天梅毒（2岁以上）：对较大儿童的青霉素用量，不超过成人同期患者的治疗用量。

青霉素：水剂青霉素，20～30万IU/kg/d，每4～6h 1次，静滴或肌注，疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素，5万IU/kg/d，肌注，疗程10～14d。可给予第二个疗程。

青霉素过敏者：可用红霉素，7.5～12.5mg/kg/d，分4次口服，疗程30d。8岁以下儿童禁用四环素。

7.合并HIV感染的梅毒

（1）一、二期梅毒和早期潜伏梅毒：治疗与无HIV感染者相同。

（2）晚期潜伏梅毒或病期不能确定者：如脑脊液检查正常，苄星青霉素 240万IU，肌注，每周1次，共3次。如脑脊液检查有异常，按神经梅毒治疗方案进行治疗。

（五）治疗注意事项

1.药物选择：①青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，依从性好，没有出现耐药性；只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素。②四环素、多西环素、红霉素作为替代治疗药物，因需要多次用药，患者的依从性是治疗成功与否的关键；③头孢曲松、阿奇霉素、米诺环素对部分梅毒有效，但现有资料及临床经验有限，其远期疗效不明确。

2.治疗矛盾：晚期梅毒抗梅毒治疗可使肉芽肿吸收，代替以结缔组织，形成瘢痕，如在重要器官中则影响其功能。因此，晚期梅毒患者在治疗后，自觉症状可能加重，出现功能障碍。

3.吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction）：又称疗后剧增反应，常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24h内消退。全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重。在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中可危及生命。此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗。预防方法：可由小剂量开始抗梅毒治疗；可在疗前给予短疗程泼尼松，每日20mg，分2次口服，持续3d；但目前不主张预防性用药，一旦发生此反应时，应对症处理，必要时住院治疗。

（六）随访

梅毒经足量规则治疗后，应定期随访观察，包括全身体检和复查非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度，以了解是否治愈或复发。

1.早期梅毒：随访2～3年，第1年每3个月复查一次，以后每半年复查一次。如血清反应由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上，属血清复发；或有临床症状复发，均应加倍量复治。如在疗后6个月内血清滴度不下降4倍，应视为治疗失败，或再感染，除需加倍剂量重新治疗外，还应考虑是否需要作脑脊液检查，以观察神经系统有无梅毒感染。通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转。对于血清固定者，如无临床症状复发，是否再治疗可视具体病情而定，但应作神经系统检查及脑脊液检查，以及时发现无症状神经梅毒。

2.晚期梅毒：需随访3年，第1年每3个月一次，以后每半年一次。对血清固定者，如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，可不必再治疗，但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察。

3.心血管梅毒及神经梅毒：需随访3年以上，除定期作血清学检查外，还应由专科医师终身随访，根据临床症状进行相应处理。神经梅毒治疗后3个月作第一次检查，包括脑脊液检查，以后每6个月一次，直到脑脊液正常。此后每年复查一次，至少3年。无症状性神经梅毒、梅毒性单纯性主动脉炎可完全治愈；但梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善。

4.妊娠梅毒治疗后，分娩前每月复查梅毒血清反应，分娩后随访同其他梅毒。

5.梅毒孕妇的婴儿：①经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿。婴儿出生时，如血清反应阳性，应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可停止观察。婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1月、2月、3月及6月复查，至6月时仍为阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以治疗。②未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗。

（七）判愈

判断梅毒是否治愈，标准有二：临床治愈和血清治愈。

1.临床治愈：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、黏膜、骨骼、眼、鼻等）损害愈合消退，症状消失。以下情况不影响临床判愈：①继发或遗留功能障碍（视力减退等）。②遗留瘢痕或组织缺损（鞍鼻、牙齿发育不良等）。③梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应仍阳性。

2.血清治愈：抗梅毒治疗后2年以内梅毒血清反应（非梅毒螺旋体抗原试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性。