乳腺癌保乳手术的若干问题探讨

    乳腺癌的保乳手术（BCS）即在保持满意的乳房外观的前提下，完整切除乳腺肿瘤（浸润性乳腺癌或导管原位癌）及其周围一定范围的正常乳腺组织，已成为当今广泛开展治疗乳腺癌的手术方式。其实早在1954年Mustakallio就报道了肿瘤切除术后加放射治疗，对临床未扪及腋窝淋巴结的乳腺癌病例取得了较好的疗效，但直至20世纪80年代才逐渐被人们广泛接受[1]。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳

    自1894年著名外科医生Halsted创建乳腺癌根治术，一直沿用至今已百余年。以后虽多有改良，但手术的基本原理变化不大。在很长一段时间里，Halsted根治术及改良根治术被作为乳腺癌的标准治疗术式。20世纪60年代，Fisher[2]在大量实验证据的基础上提出了可手术乳腺癌是一种涉及宿主-肿瘤间复杂相互关系的全身性疾病，单纯局部治疗不会影响患者的最终结局的观点。长期临床随访结果也显示扩大手术范围并不能提高患者的生存率，导致治疗失败的主要原因是远处转移而非局部复发。这些概念成为缩小手术范围的理论依据。如今，BCS加术后放射治疗，在全球已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选治疗方法。然而，随着BCS的广泛开展和大量临床资料的分析，人们对于BCS存在的若干问题展开了热烈的探讨。?

一、关于BCS的疗效与适应证?

    BCS在创立初期并未得到广泛开展，直至20世纪90年代初，美国国立卫生研究院（NIH）对早期乳腺癌的治疗进行了专题研讨，提出BCS对于大多数Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌是适宜的治疗，值得推荐。这一共识的基础是6项大宗的BCS与全乳腺切除术（MT）的前瞻性随机对照临床研究，包括Milan?World Health Organization（WHO）[3]、National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)[4]、European Organization for the Research and Treatment of Cancer（EORTC）[5]、Institute Gustave?Roussy[6]、Danish Breast Cancer Group（DBCG）[7]和US National Cancer Institute Trials（NCI）[8]。这些研究的结果显示BCS具有与乳腺癌改良根治术相同的治疗效果。此后BCS在包括美国在内的西方国家迅速推广。?

    由于乳腺癌的自然病程相对较长，部分患者在初次诊断后20～30年才出现转移或复发。在NIH对BCS的疗效达成共识时，其依据的这些研究的随访时间多为5～10年，平均随访6.5年。随着随访时间的延长，对BCS疗效的评价发生了某些变化。近年来，上述6项临床研究均陆续发表了更新的随访结果[9-14]。其中，2002年更新的NSABP-06和MilanⅠ以及2008年更新的DBCG-82TM的中位随访时间均达到或接近20年。结果显示：在总生存方面，各项研究均未发现BCS和MT两种治疗方式间存在显著差异。一项针对这6项研究的荟萃分析结果也与之一致[15]。但其中有3项研究显示BCS组的局部复发率明显高于MT组；荟萃分析的结果也表明，与MT相比BCS组的局部复发率显著升高[15]。?

    对于BCS增加了局部复发风险，但对总生存率无明显影响，有学者认为这是因为乳腺癌的自然病程长，而可引起死亡的其他因素，如心血管疾病、卒中等会掩盖局部复发对生存率的微小影响。同时，由于广泛使用的辅助治疗方法，如化疗、内分泌治疗均可降低局部复发风险，并且将其对生存率的影响减到最低。这些结果使人们对BCS有一些不同看法，对其适应证产生了较多争议。?

    一般来说，直接累及乳头或乳晕的乳腺癌（如乳头Paget病等）不适合BCS，其主要原因是这类“中央型”乳腺癌常为多灶性和多中心性；而传统观点也认为切除乳头?

    乳晕复合体（NAC）会使BCS无法达到美容效果。包括NSABP-06在内的多项大宗随机对照研究均特别将累及NAC的中央型乳腺癌排除在研究之外。但Pezzi等[16]却认为可将这类乳腺癌列为BCS的适应证。他们对15例中央型乳腺癌患者施行了BCS，术后美容效果令人满意；平均随访32个月后，局部复发率仅为7%。也有学者尝试将“多中心性、钙化、近乳头、直径>3 cm”等均作为BCS的适应证，对这批患者进行随访，术后5年局部复发率为4.1%，10年为11.4%[17]。NSABP?06的BCS适应证为：肿瘤最大直径≤4 cm；肿瘤局限于乳房或仅累及同侧淋巴结；肿块可活动，与皮肤、胸肌及胸壁等不粘连，无皮肤受侵犯的表现；虽有腋淋巴结肿大，但淋巴结不与胸壁及神经血管束粘连；乳房足够大，肿瘤切除后的外观能够接受[10]。而Milan研究[9]的适应证为：乳腺癌最大径≤2 cm，腋窝未触及肿大淋巴结、年龄<70岁。但也有人认为所有Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，只要肿瘤不超过3.5 cm，无论腋窝淋巴结状态如何，均适行BCS。?

    不管如何争议，根据最初推荐BCS的6宗大样标本临床研究如长期随访结果，BCS的远期复发率明显高于根治手术，这应引起我们的重视。现在有许多临床医师扩大BCS的适应证，甚至诱导患者接受BCS，结果许多患者术后复发，并有早期死亡的病例。这种无限扩大BCS适应证的做法是不可取的。?

    虽然目前关于BCS的适应证仍存在一定分歧，但其禁忌证已基本达成共识。2008年版美国癌症综合网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南总结了BCS的禁忌证：（1）绝对禁忌证：既往做过乳腺或胸壁放疗；妊娠期间的放疗；钼靶检查显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶；病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除即可获得切缘阴性且不致影响美观；阳性病理切缘。（2）相对禁忌证：累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮）；肿瘤>5 cm；灶性阳性切缘；已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女；≤35岁的妇女[18]。其中对于年龄≤35岁的妇女列为相对禁忌证，值得我们思考。当然，目前仍有许多人坚持年龄≤35岁的妇女更应进行BCS。因为相比之下，这部分女性对于BCS的要求更为强烈。我们认为术前应实事求是地将BCS和根治术的优缺点，特别是BCS的复发率较高和根治术创伤性较大及美观等问题向患者说明清楚，让她们谨慎选择术式，不应诱导患者接受某种手术方式。?

二、关于新辅助化疗的BCS?

    多数专家均认为肿瘤体积较大并不是BCS的禁忌证，对于原发肿瘤较大的病例可通过术前新辅助化疗减小肿瘤体积后再施行BCS，并将其作为新辅助化疗的一项贡献和优势。最近欧洲一项前瞻性随机对照临床研究（EORTC 10902）发布了对698例早期乳腺癌BCS术前和术后化疗效果对比的10年随访资料，结果显示新辅助化疗后行BCS的患者与BCS后再行化疗的患者相比，局部复发率、无瘤生产率和总生存率均无显著差异[19]。这表明新辅助化疗在增加BCS机会的同时并未增加肿瘤复发风险和影响生存率。?

三、关于BCS的切缘状态与局部复发问题?

    一般认为，手术切缘状态是BCS控制局部复发的一个关键因素。切缘阳性者一般均需进一步手术治疗，再次进行切除以达到阴性切缘或接受MT。如果多个切缘仍为阳性，可能需要MT以达到最佳的局部控制效果[18]。?

    BCS在切除肿瘤时要求切除包括病灶周围部分正常乳腺组织，但切除多少正常组织仍存在争议，有主张2 cm，也有主张1 cm。NSABP强调肉眼判断有足够正常组织包裹即可，甚至只需有1 mm的阴性边缘。但也有人认为阴性边缘的宽度与局部复发率并不相关。NCI甚至没有要求必须达到阴性病理切缘[13]。Hardy等[20]对施行了BCS的3017例Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌患者根据病理阴性边缘的宽度进行分组，平均随访60个月后发现，各组间（病理阴性边缘≤1 mm ?vs?＞1 mm，≤2 mm ?vs?＞2 mm）的局部复发率没有显著性差异，由此得出结论：较宽的阴性病理边缘并不一定能降低局部复发率。?

四、关于BCS同时是否应做腋窝淋巴结清扫?

    BCS时行腋窝淋巴结清扫术的主要目的是确定疾病分期，并确定手术后辅助治疗的方案。如果不作腋窝淋巴结清扫则无法判断腋窝淋巴结的病理状态，也无法进行临床分期。因此，许多人主张在BCS的同时进行腋窝淋巴结清扫。随着前哨淋巴结活检术（SLNB）的临床开展，大量临床试验已证实，SLNB的结果可安全地指导是否需行腋窝淋巴结清扫，对于腋窝淋巴结阴性者不行清扫术，可进一步缩小BCS的手术范围，减少术后并发症的发生，提高患者的生活质量。?

    然而，也有人质疑SLNB的准确性，认为假阴性率可能导致对腋窝淋巴结病理状态的错误判断。近年来已有许多临床研究根据SLNB的结果选择腋窝淋巴结清扫术，对SLNB结果阴性者不行腋窝淋巴结清扫术，随访中并未发生腋窝淋巴结转移。这些研究结果均显示SLNB可以很准确地反映腋窝淋巴结状态。在最新的一项欧洲的前瞻性随机对照临床研究中，516例肿瘤直径≤2 cm的乳腺癌患者在接受BCS后被随机分为腋窝淋巴结清扫组（均行腋窝淋巴结清扫）和前哨淋巴结组（仅当SLNB为阳性才行腋窝淋巴结清扫）。平均随访79个月后，腋窝淋巴结清扫组和前哨淋巴结组的乳腺癌相关事件发生率分别为7%和6%（P=0.6），5年总生存率分别为96.4%和98.4%（P=0.1），表明SLNB是评估BCS同时是否需行腋窝淋巴结清扫的安全、有效的方法[21]。?

    综上所述，BCS可较好地保持乳腺癌患者的乳房外形；与SLNB结合，可进一步缩小乳腺癌手术的范围，减少术后并发症的发生。但是，BCS的长期疗效，特别是局部复发率仍值得我们关注。因为BCS的本意是提高乳腺癌患者的生存质量，如果BCS的同时会面临较高的局部复发风险，则与其初衷相悖。探讨导致BCS后局部复发的高危因素，并采取各种方法减低这些因素的影响将是开展BCS面临的重要课题。对于局部复发风险高的患者，乳房切除加重建或许是一种不错的选择。?

 

 

参考文献?

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