肺结节患者的处理

 肺部结节性病变的诊断在临床上常常是十分困难的，第二版指南予以重点关注并提出以下详细建议：
1．首先对于每一个孤立性肺结节(SPN)患者，推荐临床医师根据临床经验或有效的方式做检查前的关于恶性可能性的评估(1C)。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳
2．对于每一个胸部影像学上表现明显的孤立性肺结节患者，推荐复习回顾患者以前的胸部和其他的影像学资料(1C)。
3．对于影像学表现明显增大的肺部孤立性结节的患者，除非特殊的禁忌证推荐使用组织学诊断方法(1C)。
4．影像学表现肺部孤立性结节稳定在2年以上的患者，除非胸部CT表现出磨玻璃样阴影(GGO)，不建议做进一步的诊断性评估，但是对于GGO的患者可考虑每年一次的长期随访(2C)。
5．对于钙化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部结节，不推荐进一步的诊断学的检查(1C)。
6．对于胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐CT检查，特别是病灶处的薄层扫描(1C)。
7．对于胸部CT可见的性质不定的SPN，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料(1C)。
8．对于肾功能正常的胸部影像学可见的性质不定的SPN，推荐使用增强CT扫描(1C)。
9．对于中度恶性可能性(5％～60％)的及测量直径为8～10mm的性质不定的SPN，推荐使用FDG?PET扫描来判定结节的性质(1B)。
10．对于有高度恶性可能性的(>60％)及直径为<8～10mm的性质不定的SPN，不推荐使用FDG?PET扫描来判定结节的性质(2C)。
11．对于每一个SPN，推荐临床医师讨论选择处理策略的利弊，结合患者的客观情况(1C)。
12．对于测量直径至少为8～10mm的性质不定的SPN，在下列情况下，连续的cT扫描是合适的：①恶性的可能性低于5％；②恶性的可能性较低(低于30％一40％)以及FDG?PET结果阴性或者动态的增强CT值增高不超过15单位；③针吸活检阴性而且FDG?PET结果阴性；④患者充分告知后选择非侵袭性检查手段(2c)。
13．对于测量直径至少为8～10mm的性质不定的且在临床观察期的SPN患者，建议至少在第3，6，12，和24月行CT检查(2C)。
14．对于测量直径至少为8～10mm的性质不定的SPN患者，当临床证据和影像学检查结果相矛盾时，比如临床推断恶性可能性很高而FDG?PET结果阴性或当需要接受治疗的良性诊断结果被怀疑时以及患者在手术前期望明确诊断时，推荐行经胸壁针吸活检(TFNA)或气管镜检查。特别是在有很高外科手术并发症的，建议对于外周型的病灶除非穿刺禁忌证或病灶部位无法穿刺，可首选经胸壁针吸活检。当出现空气支气管征时可行气管镜检查(2C)。
15．对于测量直径至少为8?10mm的性质不定的SPN患者，当临床恶性可能性为中高度时(大于60％)、FDG?PET检查结果为阳性时以及患者期望明确诊断时可考虑行外科手术诊断(1 C)。
16．对于选择手术治疗性质不定的外周型SPN患者，我们推荐胸腔镜行楔形切除术(1C)。
17．对于能够选择外科手术的且不易接受胸腔镜，气管镜或经胸廓针吸术的性质不定的SPN患者，推荐行诊断陛的外科开胸手术(1C)。
    对于胸部结节性病变建议采用以下处理方法：
18．对于经过胸腔镜楔形切除快速冷冻切片提示为癌的SPN患者，推荐在相同的麻醉条件下行系统纵隔淋巴结切除(1C)。
19．对于可能需要肺叶切除的SPN患者，推荐通过肺楔形切除／肺段切除(纵隔淋巴结的清扫并留样)达到明确的治疗(1B)。
20．对于没有手术指证而又要求治疗的SPN患者，除非有组织活检禁忌证，应推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断(1 C)。
21．对于没有手术指证然而又要求治疗的恶性SPN患者，推荐外照射放疗或参加立体定向放射治疗或射频切除等临床试验(2C)。
22．对于没有肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时问(低剂量cT)取决于结节的大小：①、测量结节直径小于4 mm的肺结节不必随访，但是要充分告知患者风险及随访的益处；②测量结节直径为4～6 mm的肺结节在12月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大；③测量结节直径为6～8 mm的肺结节在6～8个月随访，然后再次在18～24月时随访除非病灶增大(2c)。
23．对于有一个或一个以上肺癌危险因素的可手术切除的亚厘米肺结节，随访的频率和时问(低剂量CT)取决于结节的大小：①测量结节直径小于4mm的肺结节在12个月时重新评估，而不必长期随访除非病灶增大；②测量结节直径为4～6mm的肺结节在6～8个月随访，然后再次在18～24月时随访除非病灶增大；③测量结节直径为6～8mm的肺结节应在3、6、9、12、24月时随访，除非病灶增大(2C)。
24．对于在随访期间病灶有明确增大的可手术切除的亚厘米肺结节，推荐行外科切除，经胸壁针吸活检或气管镜检查以获得明确的组织学诊断(1C)。
25．对于不愿意彻底治疗的亚厘米结节的患者，推荐行有期限的(12个月内)随访或症状进展时随访结束(1C)。
26．对于期望彻底治疗的明确的SPN和一个或更多的额外的小结节的患者，推荐对每一个结节进行独立的评估，如有必要，不应该放弃对其彻底的治疗除非有明确的组织学转移的证据(1C)。
27．对于有孤立性肺转移的可手术的患者，只要没有肺外转移同时没有其他更好的治疗措施时，推荐行肺转移瘤切除术(1C)。
28．对于那些诊断为SCLC的可行手术的SPN患者，推荐手术切除后行术后辅助化疗(1C)。
29．对于在手术过程中诊断为SCLC的SPN患者，只要没有淋巴结转移的证据同时患者能够耐受手术，推荐在相同的麻醉状态下行手术切除(含有系统的纵隔淋巴结清扫及留样)，行术后辅助化疗(1C)
    要点：对于孤立性肺结节(SPN)患者指南作了详尽的分析并提出具体的意见，推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料，对不同影像学表现的病变采用不同的随访和诊断方法。对于胸部结节性病变的处理，指南具体规定了随访期限以及相应的处理方法和措施，对于手对于手术明确诊断的患者提出进一步扩大手术和术后治疗的意见。