气管肿瘤治疗进展

　原发性气管肿瘤相对于呼吸道其他部位的肿瘤如肺癌发病要低。成人原发性气管肿瘤多为恶性，而儿童多为良性。成人气管原发恶性肿瘤占上呼吸道肿瘤的2%，气管肿瘤虽然不多见，但由于其常常阻塞气道造成通气障碍，严重威胁患者生命，根治性切除与气管重建仍是治疗气管肿瘤的最好方法。但有些患者未被及时诊断而延误治疗或者发病隐匿，出现症状时已经到了晚期，肿瘤不能完全被切除，只能采用放疗、化疗等多种手段综合治疗。现将气管肿瘤目前治疗综述如下。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳
　　1　气管肿瘤的外科治疗

　　自kuester1884年首例气管手术以来，气管外科已历时1个世纪，但气管外科的发展速度并不快，近40年来，由于麻醉气管吻合技术的提高，人工气管研制的进展及体外循环技术在气管外科的应用，逐步开展了气管肿瘤剔除术、气管侧壁切除修补术、气管或支气管袖式切除术、气管隆突切除术、人工气管置换术、同种异体气管移植术。

　　1.1　气管的解剖特点气管上接喉部，下端与左、右主支气管形成隆突，并通过其与左、右主支气管相连接，气管颈段前方为甲状腺峡部，位于气管的二、三软骨环前，两侧为甲状腺侧叶，后面有食管，在气管与食管间两侧有喉返神经。气管胸段的前方有左无名静脉、无名动脉、胸腺、主动脉弓、左总颈动脉及心神经丛等。右侧有肺及胸膜，右迷走神经、奇静脉等。左侧有主动脉弓、左颈总动脉等。气管的这些毗邻关系对选择手术切口有重要意义。位于颈部和上纵隔的气管肿瘤常采用颈部领形切口;纵隔气管则需胸骨正中切口;气管远端或隆突部肿瘤通常选择右后外侧切口。气管的血供上段主要来自甲状腺下动脉的分支，此外，锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉也有分支供应。这些小血管在气管壁的两侧，相互吻合形成网络，为气管壁供应血液。由于气管的血管分布为节段性，故对气管作节段性切除和吻合，不致影响血液的供应。

　　1.2　气管局部切除气管内蒂部较小的肿瘤可采用局部切除肿瘤，全层间断缝合气管壁切口。气管基底部较宽或者是恶性肿瘤，一般采用局部“窗形”切除，气管缺损修补材料有Marlex网、硅胶、Dacron、多聚二醛缩乙醇树等。还可以应用自体组织如带蒂肌皮瓣或气管壁修复缺损、心包、肋软骨、肌肉、肺等复合修补与重建。

　　1.3　气管阶段切除后的重建气管切除长度较短时可行气管对端吻合术，一般认为可对端吻合的气管切除最大长度为6.8 cm，部分患者需行喉松解术，术后颈屈曲位固定。对于支气管内的肿瘤，为保留远端健康肺组织的功能或者年老体弱者，心肺功能不佳者，不能承受全肺切除术，则常行气管袖式切除术。支气管袖状肺叶切除术包括右肺上叶袖状切除术，右肺上、中叶袖状切除术，右肺中、下叶袖状切除术，左肺上叶袖状切除术，左肺下叶袖状切除术。气管隆突部的肿瘤则需行隆突重建术，由于隆突切除术手术复杂，手术风险性比较大，术前应考虑病人身体状况，是否合并有其他病变如慢性支气管炎、冠心病、心功能不全等疾病，吸烟者应至少戒烟两周(急性呼吸困难除外)。术前完善相关检查，如动脉血气、肺量计检查及通气/灌注扫描等。参阅CT或MRI来评估病变的范围以便决定重建的方法。麻醉是隆突切除的重要环节。麻醉中确保气道通畅，如肿瘤已经造成严重阻塞，不能气管插管，可借助于硬式支气管镜活检钳或激光切除肿物。能否安全度过诱导期是手术的重要环节，诱导是麻醉中最危险的阶段，原则上不用肌松药物快速插管，气管导管尽可能通过狭窄部，如狭窄部内径较小，气管插管不易通过且有呼吸困难者，则常常采用表面麻醉下行清醒插管，气管插管的选择很重要，通常采用经口长的右侧单腔支气管导管，隆突切开后术者将台上的无菌导管插入左主支气管，接麻醉机行单肺通气，术者先做总气管与右主支气管吻合，吻合完毕麻醉者将经口导管送人右主支气管，接麻醉机或高频呼吸机通气，术者则拔除左主支气管导管，行左主支气管与总气管端侧吻合，吻合完毕将口导管退至总气管继续辅助呼吸至术毕。对于阻塞严重，危险大者则采用体外循环，避免手术台上插气管插管，但应用体外循环增加了出血的风险，这一点也应考虑在内。隆突重建的切口及方式：右侧隆突全肺切除或隆突切除最常用的暴露隆突和两侧主支气管的切口是右后外侧切口，胸骨正中切口对于局限性隆突切除是足够的，左侧隆突全肺切除的暴露有一定困难。左侧开胸可行局限性隆突切除，但需游离主动脉以暴露隆突。隆突重建的方式由隆突被切除的范围而定，有很多种，最简单的方式是仅仅靠拢左右主支气管内侧壁并与气管一起组成新的隆突。

　　1.4　人工气管置换气管切除太长，无法行端端吻合时，则用人工气管替代这一缺损。人工气管经历了从网状到非网状，从普通惰性材料到生物材料，从不可降解到可吸收，从单一材料到复合材料发展的过程。现在许多学者将自体组织和人工材料结合研制人工气管，如赵风瑞等研制的记忆合金网二期成型人工气管已取得了很好的近期效果，解决了人工材料的封闭问题。姜格宁等报道了心包加镍钛记忆合金支架人工气管治疗气管肿瘤的个例，也有高分子相容性材料的报道，如史宏灿等报道的利用高分子聚合物材料聚丙烯(pp)和聚乙丙交酯纤维制作的人工气管假体的动物实验结果。虽然许多学者做了大量基础研究和临床研究，但远期仍存在着诸如吻合口肉芽组织增生造成再次狭窄、溃疡、感染、排斥反应、吻合口漏等诸多问题，怎样使人工气管完全内膜化还需要多方面、深层次的探索。

　　1.5　气管移植上世纪80年代末Rose等首次报告了同种异体气管移植，而后有许多关于气管移植的报道，但气管移植涉及到移植物血液供应、免疫排斥、感染等许多问题，此项技术仍处于实验阶段。

　　2　气管肿瘤的光动力治疗

　　卟啉药物被注射到癌肿等组织内，它可以被光线激活而消灭那种组织，这种方法即称为光动力治疗，光动力治疗可以用于气管阻塞严重病人，暂时解除部分梗阻为外科手术治疗做准备，对老年体弱合并其它脏器病变等，估计不能耐受外科手术治疗的患者，光动力治疗可作为一种姑息治疗的办法。

　　3　气管内支架在气管肿瘤的应用

　　对于晚期气管内肿瘤患者，可放置气管内支架解除气道梗阻。气管肿瘤在放射治疗过程中出现气管梗阻的患者，可放置气管内支架缓解气道梗阻，现在常用的支架有硅胶支架、金属支架和其它如Orlowski支架、Novastent支架等。

　　4　气管肿瘤的内镜治疗

　　在放置支气管内支架时通常需要硬式支气管镜，硬式支气管镜可以用活检钳直接将肿瘤组织钳除，或者用电刀或激光切除从而解除气道梗阻。

　　5　气管肿瘤的放疗及化疗

　　对于病灶侵及面积广以及侵及外周器官，手术不能切除或切除不完整者，采用放射治疗但对于手术后病人放疗能使管壁纤维化增厚，血供易破坏，影响吻合口愈合，应慎重。化疗则根据肿瘤的病理类型采取相应的化疗方案。

　　综上所述，气管肿瘤的治疗从最初的局部剔除、环状切除、端端吻合，逐步开展了气管袖状切除、隆突切除、人工气管重建、同种异体气管移植等复杂手术，从单一的外科治疗发展到放疗、化疗、光动力治疗，气管内支架等综合治疗，气管肿瘤的治疗得到了较快的发展，但气管肿瘤的复杂手术如隆突重建等由于手术技术及麻醉监护等条件限制，仅在国内少数权威机构开展，人工气管重建还涉及到许多诸如管腔塌陷、材料变性软化、再狭窄、排斥反应等问题。光动力、内镜及支架的应用仅仅是一种姑息治疗的手段，因此气管肿瘤的治疗仍需要进一步提高。随着外科技术及麻醉技术的不断完善及免疫学、组织工程学、生物学等多学科的发展，将有更好的方法来治疗这一疾病。