食管贲门癌术后应用十二指肠营养并发症的预防及护理

1  腹胀、腹痛、腹泻的护理

1.1  发生原因

在营养液滴注过程中，患者会因以下原因引起非细菌性腹胀、腹泻。①温度偏低；②滴速过快；③滴注过早；④用量或浓度过大；⑤胃肠动力差；⑥体耐受差；⑦术中损伤迷走神经；⑧营养液直接进入十二指肠或空肠缺乏胃酸对食物的消化作用。

 1.2  营养液的温度调节广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳

因人体肠道内温度为36.5℃～37℃，肠道平滑肌对温度的刺激很敏感，低于此温度可刺激肠蠕动加快，导致腹泻。应根据室温来调节温度，营养液温度保持在40℃～55℃度为宜。其中，要考虑营养液在滴注过程中温度的下降，尽量使营养液进入肠道的温度接近肠道内温度或稍高2℃～3℃，冬天用热水袋保温，必要时给予腹部热敷；温度的骤然变化会造成胃肠黏膜不同程度的损伤，故管饲后冲管的生理盐水应加热，或用温开水冲管。

1.3  营养液滴速及浓度

要控制好滴液的速度及浓度，因为大量高渗营养液在肠内吸收水份，也可引起腹胀、腹痛、腹泻。另外，糖类不能过多，否则易引起高渗性腹泻，应将糖成分限制在10%以下或根据耐受程度适当稀释，应做到随看、随问。要采取由少到多、由淡到浓、由慢到快的方法增加营养液，还需根据营养液的成份、耐受程度随时加以调整。

1.4  营养液的选择及药物的应用

对于不适宜用奶制品者改为麦乳精。豆类易引起腹胀，应少用或不用，以避免腹胀。对于不适应用配制好的营养液者改用原始食材或已加工的食材制作的营养液。腹胀时给予胃肠动力药物如多潘立酮等，对于出现严重腹泻者给以盐酸洛哌丁胺效果显著。平时食豆制品引起腹胀，经使用多潘立酮注入及停用豆制品后症状消失；严重腹泻者是因为在室温较低时注入温度过低的营养液导致，经腹部热敷及注入盐酸洛哌丁胺2粒后症状缓解，再注入2次盐酸洛派丁胺后无腹泻，第2天均可继续注入营养液。

1.5  营养液滴注的时间及量

营养液滴注的时间不宜过早，肠蠕动未恢复时注入过量的营养液易导致腹胀不适，在注入营养液前注入适量的温生理盐水可刺激肠蠕动的恢复。营养液以少量开始，根据耐受情况逐渐增量。滴注后，如有腹胀不适，及时调整滴注时间间隔及量。在术后第天注入50～100ml营养液，未发生腹胀。

1.6  注意与菌痢和假膜性肠炎的区别

非细菌性感染腹泻一般表现为腹痛、大便水样，体温正常，大便检测没有细菌。要注意观察腹泻时的伴随症状，及时做好各辅助检查，以鉴别是单纯性腹泻还是菌痢或假膜性肠炎。本科的管饲方法是术后第一天用50ml注射器注入用原始食材配制的营养液50～100ml，分1～2次注入，如无不适，第2天增加至200ml，分2～4次注入，以后逐渐增多。温度的保持较好掌握，不存在滴注过程中温度下降的问题。有不注意营养液的加温，或注入过量营养液，导致腹胀、腹泻8例，粪便检查无致病菌，经暂停注入、腹部按摩和热敷及用药后症状缓解，第2天继续推注。由于引起腹泻的原因多而复杂，有时鉴别困难，管饲时要做好各种防护措施。

2  管道堵塞

2.1  管道欠通畅

腔内有间断堵塞或侧孔太小系管的质量较差所致，要选用正规厂家生产的合格产品，术前需严格做注水试验，确认管道通畅。

2.2  血块堵塞

术中操作和术后创面的出血及渗血都有可能堵塞营养管，术中置管成功后立即用50ml注射器推入生理盐水冲洗干净管腔内血块，回病房后立即再次用50ml生理盐水冲洗，以防血块堵塞。

2.3  食物堵塞

用原始食材或已加工的食材制作的营养液，要用双层纱布过滤后才能滴注，营养管管腔内径应该在0.5cm以上，最好是根据营养管的大小选择营养液的种类，或根据营养液种类放置相应大小的营养管。否则，管腔小，营养液流动性差，容易堵塞，滴注前后用50ml温开水或生理盐水冲管。将营养管的末端打折并用纱布包好夹紧，以防液体倒流阻塞管道或肠液倒流。本组有4例在营养后期，因营养液过稠，滴入营养液后未能充分冲管，导致管道堵塞而拨管；1例因营养管末端未反折夹紧至营养液倒流使管道堵塞而拔管。

2.4  营养管扭曲 
　　首次鼻饲不畅，多为营养管扭曲打折，可加压推注，或左右旋转，仍不通时可稍外拔，但不可过多。本组选用的输液延长管内径0.5cm,营养液为营养科配制的用原始食材配制的营养液。由于配膳员不掌握要求，流质有时过于稠，滴注后未充分冲管，1例第一次滴注欠通畅，5例滴注过程欠通畅，经注射器温开水加压推注后通畅。

3  营养管脱出

3.1  管道脱出的原因

①护理操作不当：搬运或翻身时营养管卡在平车或床缘而拔出，或由于拔胃管时未固定营养管与胃管一同拉出。②病人拔管：病人烦躁不安未采取有效镇静措施或约束，病人无意识拔出，或清醒病人无法忍受营养管的刺激自行拔管；③固定不妥：固定营养管的胶布松动固定不牢固脱出。

3.2  预防措施

加强责任，正规操作，护理病人时要有防止营养管脱出的意识，搬运病人、翻身时注意处理好管道，以防脱出；病人烦燥时，查明原因，适当使用镇静剂，或约束病人双上肢；由于胃管与营养管同置于一侧鼻腔，拔除胃管时，一手将营养管固定，一手将胃管轻轻拨出；每天换胶布，擦去鼻部的油性分泌物。发现胶布松脱及时更换；用新的营养管固定方法：用长5cm、宽1.5cm胶布一条，纵行剪开1/2，完整的1/2贴于鼻背及鼻尖，剪开的两条交叉贴于营养管上，然后将松紧适宜的橡皮筋打双套结于胃管上，另一端牵挂于耳廓；固术前要做好置管的宣教工作，鼓励病人坚持管饲。本组有6例管道脱出，其中1因不能忍受胃管的刺激自行拔胃管而将营养管带出，有3例病人在拆除胃管后开始进食流质第一、第二天自行拔出，未能按计划拔管。2例因胶布松动固定不牢在病人翻身时营养管不慎脱出。在拔胃管过程中，有5例营养管与胃管在鼻咽部因分泌物而粘在一起，经用超声雾化后顺利拔出，避免了拔胃管时将营养管拔出。

4  胃潴留、恶心呕吐

营养液滴注过快，短期内滴注大量液体，超过了肠的容量及肠蠕动消化的能力，不但可引起腹胀，也可使液体反流，而出现胃潴留，残胃扩张，吻合口张力增大，出现恶心、呕吐症状，甚至发生吻合口瘘。预防措施：一般只要减慢滴注速度，减少每次输入量,可避免发生。如果出现胃潴留，可在胃管内抽出营养液，胃肠减压期间注意保持胃管通畅、观察胃液的性状，如发现有营养液抽出，应暂停滴注，避免呕吐发生。本组曾出现过腹胀病例，经及时处理，腹胀消失，未发生呕吐及胃潴留。 
5  营养管不能拔出

5.1  营养管不能拔出的原因 

①术中被缝扎。无论是手法吻合还是吻合器吻合，可能会因术中吻合缘出血、消化液外溢使术野不清，在缝合吻合口时误扎误缝或进针过深将营养管缝扎住。②糖球过大，未能充分融化，无法通过幽门或带糖球的指套未戳孔，糖球不能融化。

5.2  防治措施

要有预防营养管被缝扎的意识，仔细操作，用一定的技巧操作，要看清、做准。糖球大小适宜，带糖球的指套必须戳孔。发生营养管不能拔出时护士要冷静，并报告医生。可适当用力向外牵拉，不能强力拔除，延长置管时间，每天试拔几次，用力适当，继续进食，无需特殊处理。即便术中缝住营养管，因缝线在消化液的浸泡下，对组织有切割作用，在术后2～3周脱落排出。如仍不能拔出者，可在咽部将其剪断，待其自行脱落，或在胃镜直视下拆去缝线拔出营养管。本组未发生营养管不能拔出。

6  菌痢及假膜性肠炎的护理

术后使用十二指肠营养管时，倘若在配制营养液过程中不注意食品卫生，造成污染、食具消毒不彻底，可引起菌痢的发生。同时，接受大剂量的抗生素治疗造成菌群失调症。此外，大手术的刺激，降低了机体的免疫力，破坏了胃肠正常群菌，易出现假膜性肠炎。为此，在配制过程中采用新鲜的食材，煮熟、煮透或充分加热，食具及滴注营养液的用具消毒彻底，尽量做到无菌操作，营养液现用现配，严格掌握抗生素的使用指征，防止滥用，一般不宜使用氯林可霉素、林可霉素等。患者出现腹胀、腹痛、腹泻要勤问、勤看、勤观察伴随症状，应及时进行粪便检查，鉴别是一般腹泻、菌痢或假膜性肠炎。 本组发生菌痢2例，患者腹痛明显、肠鸣音亢进，水样腹泻每天6～8次，大便检查到致病菌。经暂停滴注，使用相应抗生素后缓解，2天后继续滴注营养液。

7  电解质紊乱

使用滴注营养液的患者，如有心肺功能异常、高热、肺部感染、腹泻等其他并发症的出现很容易发生水电解质紊乱。在配方上要加以考究，同时综合补液，如在营养液中加入10%氯化钾等。严格执行医嘱，合理安排补液顺序，确保营养液的滴注量，严密观察呕吐物及腹泻量，严格记录出入量，保证水份出入的平衡。认真采集血标本，取得可靠的化验结果，防治电解质紊乱。本组因有感染等其他并发症的发生，发生电解质紊乱12例，均能及时补充水及电解质。

8  口咽干燥

术后患者一侧鼻孔留置2条管道，另一侧鼻孔往往有吸氧管，影响患者的正常呼吸，常被迫采用口腔呼吸，加上禁食禁水，导致口腔黏膜干燥。采用口腔分流呼吸法，效果较好，即患者自然张口，舌体放松，舌尖向上顶住上切牙腭侧，均匀呼吸。使空气经过舌体、口腔黏膜充分接触，吸入空气的温度及湿度都得到提高，可减轻口咽干燥。在病人清醒、精神状态较好时可间歇采用此呼吸法，能有效减轻口咽干燥症状。

小结

肠管在机体正常营养中起着重要的作用，肠内营养比静脉营养更符合生理要求，术后早期应用十二指肠营养不仅可促进肠蠕动，还可防止肠黏膜萎缩，预防肠道菌群改变，有利于减少吻合口水肿、吻合口瘘等并发症的发生。而通过采取积极的医疗护理措施，可有效预防及降低十二指肠营养并发症的发生。