乳腺癌预后生物学指标

                        
    乳腺癌是我国恶性肿瘤中的常见类型之一，近年来发病率呈直线上升趋势。其中男性乳腺癌少见，发生率占全部癌症的 广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳
    0.1%～0.2%及乳腺癌的0.5%～1.0%[1]；而女性乳腺癌则常见，2000年资料表明，上海市女性乳腺癌粗发病率为40/10万，占女性恶性肿瘤第一位，粗死亡率为11.4/10万为第五位，北京、天津等其它大城市发病率为第二位，而农村发病率则较低。随着新技术、新方法的开展，从细胞、分子水平等多层次检测乳腺癌细胞的生物学特性，了解乳腺肿瘤的恶性程度，为预测患者的预后、选择合适的辅助治疗方法、提高治愈率，提供了更为有效的依据。而判断乳腺癌的预后对治疗有重要意义，但仅依据当前的一些生物学指标如淋巴结转移状况、原发肿瘤大小、组织学分型及分级、年龄、绝经状态、类固醇受体等等做出判断则并不全面准确。

                     
    近年来大量研究证明，乳腺癌是一种有多种基因发生畸变的复杂性全身性疾病，在乳腺肿瘤中已发现多种基因的变化，而这些基因变化已经与预后不良有明显关系。因此本文综述与乳腺癌预后相关性更强的生物学指标的研究进展如下：

    1、雌激素受体、孕激素受体（ER、PR）
    ER、PR在乳腺癌的形成发展和对激素反应中起关键作用。乳腺癌患者的ER、PR水平作为内分泌治疗和判断预后的一个重要生物指标已被人们普遍证实和接受。ER、PR表达在乳腺癌组织内有其相关性，但也出现ER（－）/PR（＋）这种表达不一致的类型，因此目前研究重点为受体分子在肿瘤细胞亚群中的异质性及它们与乳腺癌进展和抵抗的相互关系。最近发现向恶性细胞转化，除了潜在的突变和调节的异质性外，ER外显子的突变将直接影响蛋白结构和功能。

    2、血管形成和微血管密度（MVD）
    肿瘤的生长和转移是一个依赖血管的过程，乳腺癌就是一种典型的血管依赖性肿瘤。血管形成在肿瘤生长、浸润和转移中起关键作用，当瘤体直径＞1-2mm，通过弥散方式提供的营养物质已不能满足癌细胞生长的需要，这时癌细胞即分泌血管内皮细胞生长因子（VEGF）、表皮生长因子（ECF）等，VEGF与受体结合可以刺激血管内皮细胞增殖，以诱导新的血管形成并增加血管通透性，这些新生血管不仅为癌细胞提供充足的营养物质，使其迅速增殖，而且血管本身具有一定的组织侵袭性，癌细胞容易通过血管内皮细胞进入血流，因而成为肿瘤转移的通道，将原发癌细胞输送到靶器官而形成远处转移灶。血浆中VEGF水平与乳腺癌的转移具有较好的相关性，恶性肿瘤新生的微血管密度比良性肿瘤组织及正常粘膜高，它与转移潜能呈正相关，VEGF、MVD高者预后不良，易转移复发。联合检测VEGF和抑癌基因P53可以更准确的判断预后，是仅次于淋巴结状况和肿瘤大小的预后指标，不少研究发现随着MVD增加（判断MVD高低，目前多用第Ⅷ因子、CD31、CD34等血管内皮染色标记物进行染色来计数），肿瘤侵袭转移等恶性潜能也增加，故MVD可作为一种新的反映肿瘤微血管形成强度与侵袭性必然联系的生物学指标，作为肿瘤转移复发的预测因子来判决预后。

    3、抑癌基因P53
    P53基因是研究最为广泛的抑癌基因，它具有稳定基因组，抑制细胞周期进展，促进凋亡及抑制血管形成作用，因此P53功能被灭活，不仅提示预后不良还可导致对凋亡的抵抗。P53基因畸变在乳腺癌发病中有重要作用，研究表明，P53基因突变倾向于恶性进展的早期发生，并且在具有乳腺癌家族史的乳腺癌患者中，P53突变率高达58%，在散发性乳腺癌中则达30%-50%，而目前报道的乳腺癌中，P53基因蛋白阳性率为22%-58%。P53基因突变以及P53基因蛋白异常染色在乳腺癌预后中的价值早已被研究者所认识，Iwaya等提出乳腺癌中P53基因蛋白表达与浸润性增加和预后不良相关；Hitoshi、Tsuda等证实，P53基因突变，细胞核P53基因的免疫反应是乳腺癌复发及死亡的强烈预后指标，而后者与预后不良之间的相互关系较前者更为明显。

    4、肿瘤转移抑制基因（NM23）
    肿瘤转移是一个多基因多阶段参与的过程。NM23是目前研究最多的转移抑制基因，人基因中有NM23-H1及NM23-H2两种类型，二者有88%同源性。NM23是一种具有二磷酸核苷激酶功能的基因，通过直接影响微管、微丝等细胞骨架蛋白的生物学活动，来参与调节细胞内微管系统的状态而抑制癌细胞的转移。研究表明乳腺癌组织中NM23基因蛋白表达水平与肿瘤的转移潜力及癌细胞分化程度呈正相关，与淋巴结转移情况呈负相关，它在分化良好的肿瘤中是高水平表达，是浸润性导管癌淋巴结转移的预测因子，与患者无病生存期呈正相关。NM23是独立预后指标，其水平降低将增加肿瘤细胞的转移能力，淋巴结转移率高、组织分级增高则预后差，其表达与患者年龄、肿瘤大小有关，而与淋巴结转移状况、病理类型无关，NM23高表达者的预后明显好于低表达者。因此，检测NM23基因表达可作为临床预测乳腺癌淋巴结转移趋势的重要参考指标之一，对判断预后和制定治疗方案具有重要的参考价值。

    5、癌基因ERBB-1
   ERBB-1的基因产物表皮生长因子（EGFR），是一种具备酪氨酸激酶活性的跨膜受体，它参与细胞分裂、增殖，肿瘤细胞可自己分泌大量的EGFR作用于肿瘤细胞自身使其分裂增殖，这种自泌作用是肿瘤发生失控增殖的原因。乳腺癌中EGFR的存在与雌激素受体之间呈负相关，因此EGFR可作为乳腺癌早期复发和死亡的预测指标。另外EGFR阳性及阳性率与累及淋巴结数目有关，淋巴结阳性患者的EGFR阳性率较淋巴结阴性者高，而且EGFR在分化不良的肿瘤中阳性率高且强度大，与临床分期晚有关。总之，多项研究证明EGFR与预后不良的因素如类固醇激素受体缺乏、淋巴结状况及组织学分级等有关，是乳腺癌的一种独立预后指标。

    6、癌基因C-ERBB-2
    C-ERBB-2是乳腺癌中常用的基因标志物之一，它被证明在浸润性乳腺癌中有明显扩增和（或）过度表达，同时在发生腋淋巴结转移的患者中，与无瘤存活期缩短及复发有独立的相关性，从而建立了C-ERBB-2扩增或过度表达作为乳腺癌的早期阶段的预后因素的观点。另外，研究也证明，C-ERBB2基因过度表达与乳腺癌组织分级高、淋巴结转移、临床分期晚有关并与ER、PR呈负相关。近年研究表明，C-ERBB-2的过度表达不仅提示乳腺癌的侵袭性更强，预后更差，还可作为一项有用的预测指标，表明对全身治疗（如化疗、内分泌治疗等）的敏感性。目前已将C-ERBB-2和ER表达状况作为乳腺癌临床治疗方法选择和预后评价的重要指标。

    7、乳腺癌易感基因BRCA
    乳腺癌的家族史早就被认识到是一种重要的危险因素，确诊为乳腺癌的患者大约有5%-10%是遗传性的，而BRCA突变发生于70%遗传性乳腺癌，BRCA基因突变明显增加了女性发生乳腺癌的危险性。BRCA是家族性乳腺癌和卵巢癌的遗传易感基因，它是一种肿瘤抑制基因，可以显著抑制癌细胞生长。研究证明[15]存在BRCA突变的家族性乳腺癌较散发性乳腺癌显示出更大程度的有丝分裂、更多的核多态现象以及较多的小管所成，因而BRCA相关的家族性乳腺癌与组织学分级、更高增殖活性明显相关，提示预后较非家族性乳腺癌更差。所以对于家族性及非家族性乳腺癌患者进行BRCA突变筛选，不仅有助于乳腺癌的预防、继发肿瘤的早期检测和遗传咨询，而且将BRCA突变结合传统的预后指标如淋巴结转移、ER、PR状况等，将有效地对患者进行预后分析，指导临床治疗。

    8、PS2蛋白
    PS2蛋白是1982年从激素依赖性乳腺癌细胞中提取出来的雌激素诱导蛋白之一，它主要在小于2cm的肿瘤和分化好的肿瘤中表达，其表达可以反映肿瘤分化程度，因此可作为预后物生学指标[16-18]。由于部分乳腺癌患者ER功能缺陷，ER检测不能准确预示患者对内分泌治疗的效应。研究证实在预测内分泌治疗方面PS2比ER测定更有效，PS2与组织学类型、淋巴结状态和年龄无关，而与ER、PR表达呈正相关，因而认为PS2表达是乳腺癌内分泌的最好的独立预后指标，其价值弱于ER、PR，但如果PS2配合ER、PR判断预后则更加准确。

    9、组织蛋白酶D（CATH-D）
    CATH-D是一种含天冬氨酸的蛋白酶，正常情况下存在于细胞溶酶体内，由雌激素诱导产生，具有直接消化细胞外间质或间接破坏细胞基底膜的作用，从而在乳腺癌浸润和转移中起着关键作用。研究证实，细胞生长失控时CATH-D分泌增加，是导致癌细胞浸润和扩散的主要原因。多数学者认为，CATH-D表达程度可作为乳腺癌尤其是Ⅰ期乳腺癌预后判断的一个同等独立预后值，五年生存率与CATH-D表达程度呈负相关，而与乳腺癌的其它指标如肿瘤大小、分化程度、组织学类型、ER、PR状况等无相关性。

    10、酒石酸盐抗酸性磷酸酶（TRACP）
    骨骼是乳腺癌容易转移的部位，在无症状早期不易发现，多在出现骨痛、骨折等症状后才能确诊。骨转移常表现为骨质的破坏，而TRACP是唯一一个可以反映破骨细胞功能的标志物，它位于破骨细胞内，在骨骼被吸收过程中分泌出来。它可以比较准确地反映是否存在骨转移、病变范围、病变发展及治疗效果。

    11、骨骼唾液酸蛋白（BSP）
    BSP是另一个较理想的骨转移标志物，它在破骨细胞和成骨细胞与骨小梁表面结合过程中发挥重要作用。血清中的BSP在部分源于肿瘤，它是独立预后指标，在预测骨转移方面优于肿瘤大小和淋巴结状况，它升高则提示术后2年内发生骨转移的风险相当高，对这些患者，术后应尽早给予防止骨破坏的药物（如帕米膦酸二钠等）则可明显减少骨转移。

    12、热休克蛋白（HSP）
    HSP普遍存在于细胞内，在应激状态下被诱导表达，可以诱导机体产生免疫逃避现象从而促进肿瘤增殖和转移。HSP高表达者无瘤生存率降低、复发率增高，提示预后不良，与腋窝淋巴结转移数目和肿瘤分级呈正相关。

    13、微卫星不稳定性（MSI）
    微卫星广泛存在于细胞原核基因及真核基因组中，它通过改变DNA结构或与特异性蛋白相结合，而发挥基因调控作用。MSI是指由于复制错误所引起的微卫星长度发生改变而致DNA改变，使其不能正常地发挥调控作用，导致细胞增殖及分化异常，促进癌肿形成。MSI已被证明是乳腺癌的特征而成为新的癌症发生的分子学标记物，它在乳腺癌的发生、发展和预后中具有重要意义，MSI与存活率下降及预后不良相关，具有MSI的患者比无MSI的患者的肿瘤体更大，受累腋淋巴结数更多，组织学分期更晚。

    14、转化生长因子（TGFα）
    TGFα是一种由50个氨基酸构成的肽类激素。它的表达最常见于肿瘤细胞系，在恶性肿瘤中促进DNA合成，以自分泌方式起到促进或致癌作用，因而在恶性肿瘤中TGFα水平更高一些。在分析大约70%的乳腺癌患者中均有可检测的TGFα-mRNA水平，研究证实ER、PR均为阳性的乳腺癌同TGFα-mRNA的存在具有明显相关，由此认为，TGFα表达水平可能受雌激素和（或）孕激素的调控，而对那些对雌激素发生反应的乳腺癌患者而言，TGFα-mRNA的存在是一种预后不良的指标。

    15、多药耐药（MDR）基因 
     MDR是指肿瘤细胞接触某一种抗癌药物生产耐药性的同时，也对其它结构和功能不同的药物产生交叉耐药性。MDR是肿瘤化疗失败的主要原因，和肿瘤转移一样也是影响患者预后的关键因素。目前研究最广泛了解最清楚的是多药耐药基因（MDR-1）及其所编码的膜P-糖蛋白（PgP）表达增加，PgP是一种能量依赖性药物排出泵，当其表达增强时会导致药物的流出增加，细胞内药物浓度下降就无法构成对癌细胞的有效杀伤及产生PgP介导的MDR。乳腺癌是一种PgP高表达肿瘤，研究指出乳腺癌中肿瘤侵犯程度越深越广泛，MDR-1基因表达阳性越多；而淋巴结转移情况越严重，MDR-1基因阳性也越多。说明乳腺癌的MDR-1基因表达与疾病发展程度是呈正相关，即临床0疾病越严重，基因表达阳性率越高。由此可通过检测MDR-1表达来预测乳腺癌的预后以便制定正确的治疗方案。

    16、E钙连接素
    癌细胞间的连接通常比正常组织疏松，易于脱离癌巢，这是浸润转移的前提。E钙连接素主要分布于各种上皮组织中，与肿瘤转移关系最密切，它是一个独立预后指标，低表达者预后不良，尤其是对淋巴结阴性患者预后价值更大。
    关于乳腺癌的预后生物学指标，除上述介绍外，还有诸如层粘连蛋白、杂和性丢失、纤维蛋白溶酶原激活抑制剂、乳腺球蛋白、细胞角蛋白、血浆血小板反应蛋白、转移抑制基因1等等，人们试图找到可以对乳腺癌预后做出准确判断的生物学基因及分子指标，这些指标只与乳腺癌的恶性转化有关，而与乳腺癌之间并无因果关系，但到最近为止，还没有那项指标符合要求。现在人们联合检测若干指标来判断乳腺癌的预后以提高其准确性，而在实际工作中，应将上述指标综合考虑再结合临床，从而有效地估计乳腺癌患者的预后并施行恰当的治疗方法。